许洁 ，汪洋 ，佟冬青 ，周翘楚 ，叶藤 ，陈信春 ，陈志伟

（1.浙江省温州市中西医结合医院，浙江温州325000；2.浙江省温州市疾病预防控制中心，浙江温州325000）

颜面部重度痤疮是痤疮中的严重类型，在临床上不仅治疗困难，好转缓慢，且常遗留红印、色素沉着和不可逆转的瘢痕，严重影响着患者的身心健康。传统的口服药物治疗虽也能达到较好的疗效，但碍于抗生素及维A酸类药物可能引起的诸多不良反应，患者治疗依从性不佳，常常延误治疗时机，导致损容性后果。因此，寻找针对重度痤疮快速、有效，且安全度高的治疗方法有重要的临床意义。笔者采用5-氨基酮戊酸光动力（5-ALA-PDT）联合火针治疗重度痤疮取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 61例重度痤疮患者均为我院皮肤科门诊2016年1月—2017年3月就诊病例。按随机数字表法分为治疗组（光动力+火针治疗）31例，男 21例，女 10例，年龄 19～29岁，平均（22.11±3.47）岁，病程 4～26 个月，平均（11.87±3.99）个月；对照组（光动力治疗）30例，男23例，女7例，年龄17～28 岁，平均（21.77±4.08）岁，病程 6～21 个月，平均（9.87±2.15）个月。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 诊断标准 参照《临床皮肤病学》，遵照Pillsbuny及国际改良痤疮分级法[1]，病情分级均属于4级以上。

1.1.3 纳入与排除标准 ①符合重度痤疮的诊断标准；②无面部过敏性皮炎、光敏感；③治疗前1个月内未服用抗生素、维A酸类及光敏性药物；④妊娠或哺乳期妇女；⑤自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器和材料 外用盐酸氨酮戊酸散（商品名：艾拉，上海复旦张江生物医药股份有限公司），规格118 mg；LED-IB光动力治疗仪（武汉亚格光电技术有限公司），红光波长（633±100）nm，输出强度20～100 mW/cm；0.30 mm×25 mm 毫火针（华成牌）；冷敷修复贴（广州创尔生物技术有限公司）。

1.2.2 治疗方法 术前均常规拍照留底、签署知情同意书，同时由同1名受过培训的医生进行皮损评分。

治疗组患者取仰卧位，患处安尔碘常规消毒，右手持针，左手用止血钳夹住捏干的95%乙醇棉球，点燃，将火针针尖置于火焰外焰加热至针尖发白后迅速垂直刺入脓疱、结节或囊肿中，速进速出，针尖透过皮损的病变组织，但不接触到正常组织。针刺2～3次，若囊肿、结节偏大（直径＞5 mm）可针刺5次。对于脓血较多的皮损在针刺后可局部加拔火罐5～10 min，再用棉签擦拭干净，止血、消毒。然后马上用新鲜配制的3.6%5-氨基酮戊酸（5-ALA）凝胶均匀涂抹于皮损处，保鲜膜避光封包1.5 h，再予633 nm LED红光照射全脸，照射能量60～80J/cm2。照光期间嘱患者闭眼并戴防护镜，照光距离约10cm，照射时间20 min。治疗中注意严格消毒，针刺时避开面部危险三角区。

对照组患者取仰卧位，患处安尔碘常规消毒，清除脓栓，去除痂皮后直接进行光动力（PDT）治疗。

2组患者以上治疗均每2周1次，一般治疗3～4次。所有患者每次PDT治疗后，即刻取冷藏冷敷修复贴外用于面部30 min，并嘱24 h内皮损处不能沾水，48 h内严格避光，2次/d涂擦消炎药膏（夫西地酸乳膏），注意防晒，并清淡饮食，忌辛辣刺激食物。

1.2.3 观察指标 所有患者每次治疗前后记录皮损情况，评价临床疗效。采用痤疮综合分级系统（GAGS）[2]，见表1，将痤疮好发部位划分为6个区，每个区域的分值由该区域最严重的皮损决定，该区总分值=因素分值×皮损分值，各区总分值之和为该患者痤疮程度综合分值。然后再根据综合分值数值大小对痤疮严重度进行分级：轻度为1～18分，中度为19～30分，重度为31～38分，特重为≥39分。

表1 GAGS评分系统

1.3 疗效判定标准 根据症状和体征（疗效指数）的改善程度分为痊愈、显效、好转和无效。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈为皮损积分减少≥90%；显效为皮损积分减少60%～89%；好转为皮损积分减少20%～59%；无效为皮损积分减少＜20%或加重。有效率=痊愈率+显效率。

1.4 安全性评价 详细记录患者每次治疗时、治疗后和随访时的不良反应，包括瘙痒、疼痛、红斑、色素沉着等，并记录严重程度、治疗措施、消退时间、转归情况等。

1.5 统计学处理 用SPSS21.0软件进行统计分析，运用t检验分析2组治疗前后GAGS值变化，对有效率采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 2组患者经治疗后症状均明显好转，且随治疗次数增加，皮损GAGS评分逐渐下降，见表2，并从第2周起评分即与治疗前差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组在治疗后第 2、4、6及 8 周皮损评分比对照组改善更加明显，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗中2组均未见无效患者，治疗后第8周治疗组有效率为96.77%，与对照组90.00%比较，差异有统计学意义（χ2=26.03，P＜0.05），见表 3。

表2 2组患者治疗前后GAGS评分比较 （）

表2 2组患者治疗前后GAGS评分比较 （）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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表3 2组患者疗效比较 例

2.2 不良反应 火针和PDT光照治疗期间，大部分患者诉有不适，主要为局部灼热和刺痛感，程度不重，可耐受，未影响继续治疗。治疗结束后，大部分患者出现一过性面部轻、中度水肿性红斑和干燥，给予保湿和冷敷后2～3 d缓解；2组各有2例发生反应性痤疮，未予特殊处理。治疗组和对照组分别有7例和5例患者继发面部色素沉着，1～2个月后逐渐消退。2组比较差异均无统计学意义。

3 讨论

重度痤疮皮损以大小不等的结节、囊肿为主，易继发瘢痕形成。目前临床上常用的口服药物如抗生素及维A酸，虽也能得到较好的治疗效果，但因可能发生诸多不良反应，在临床使用受限。PDT是近年来快速发展并逐渐普及的一种新技术，尤其适合不能耐受或不愿意接受药物治疗的中重度痤疮患者。

PDT通过在病灶区给予外源性光敏剂前体物质5-ALA，经皮肤毛囊和皮脂腺导管吸收后，在体内通过血红素合成途径转化成光敏剂原卟啉Ⅸ（PpⅨ），并富集于增生的异常角质形成细胞内[3]。在适当波长光照射下，此处的外源性PpⅨ和痤疮丙酸杆菌自身产生的内源性粪卟啉同时被激活，产生单态氧和自由基，从而选择性杀灭痤疮丙酸杆菌。此外，PDT还能作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌[4]；改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞；促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢痕残留[5]，达到治疗痤疮的目的。波长660 nm的LED红光虽比蓝光对卟啉的光动力效应弱，但因能更深地穿透组织，并有促进炎症过程和损伤修复的功效，被认为是目前PDT最适合的光源。在笔者的观察中，对照组30例痤疮患者经PDT治疗后，皮损评分随治疗次数增加逐渐下降，至第8周时有效率达90.00%，疗效显著，与国内报道相同浓度5-ALA-PDT治疗中重度痤疮基本一致[6]。

痤疮有明显的中医治疗优势。在诸多中医外治法中，火针是近年来在痤疮治疗中得到肯定并推广的方法之一。火针兼具针、灸双重作用，可促进气血运行，鼓舞正气，并通过开门祛邪、以热引热，使热毒外泄，达到清热解毒，健脾利湿，生肌敛疮，祛腐排脓的目的[7]。

笔者在PDT治疗前先以火针预处理皮损，发现在治疗后第2、4、6及8周时，治疗组患者皮损积分下降速度均快于对照组，2组比较差异有统计学意义。治疗结束后，治疗组有效率为96.77%，明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义。分析可能与火针直接作用于脓疱、囊肿、结节等病变处，在排出腔内脓液和脂栓促进炎症吸收和消退的同时，于治疗区域内造成一些微孔促进了5-ALA的吸收，同时针、灸双重作用引起的局灶性热作用也促使皮损处毛细血管扩张加速了药物的吸收，最终提高了皮损处毛囊、皮脂腺和异常角质形成细胞中外源性PpⅨ的浓度，提高了PDT的疗效。此外，火针针体的高温也可直接杀灭部分致病微生物，刺破增厚的囊壁或破坏增生的结缔组织，祛腐生新，促进皮肤修复、再生，减轻瘢痕形成[7]。

目前光敏剂5-ALA治疗痤疮的常用浓度为3.6%或5%，虽尚无数据证明治疗效果和光敏剂的浓度呈线性相关，但一般认为光敏剂浓度越高，其穿透性越强，但同时对皮肤的刺激性也越大[8]。而在同一浓度前提下，如能增加皮肤组织对光敏药物吸收的剂量，就可以在不增加不良反应的同时提高治疗效果。笔者采用3.6%的5-ALA-PDT联合火针治疗重度痤疮，以较低的光敏剂浓度，取得了与较高光敏剂浓度（5%）[9]类似的治疗效果，降低了不良反应的发生，提高了患者在治疗中的舒适度，增加了治疗依从性。