吕树振，赵世伟，史乃民，吕翠翠

（1.聊城市第三人民医院 骨科，山东 聊城 252000；2.北华大学附属医院 手足外科，吉林 吉林 132011）

显微吻合指动静脉技术已经趋于成熟，虽能做到断指再植成活，但患者对术后手指功能的恢复仍高度关注。这就要求我们在提高血管吻合水平，修复伸、屈肌腱系统同时要努力于尽量完整保留关节，使再植指恢复较理想的功能[1]。2014年1月-2017年6月，我们对13 例因机器切伤致近侧指间关节水平离断再植的患者，均采用不短缩骨、关节内不用内固定，仅修复关节周围的辅助结构手术方式进行再植，术后随访手的功能恢复较理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 13 例 15 指，其中男 2 例 2 指，女 11 例 13指；年龄16～25 岁，平均19.85 岁，以青少年为主。均为钢板切割机切伤。完全性离断13 指，不完全性离断2 指。单指离断11 例（指），多指离断2 例4 指。伤后就诊时间0.5～7 h，断指缺血时间2～8 h。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患肢上臂上气压止血带控制出血。取仰卧位，患肢外展于手术桌上。

⑴清创：在16 倍显微镜下进行清创，关节周围辅助结构清创要精心而保守，游离血管以掌侧为主，找出并标记远近断端内的动脉、静脉及神经，并加以保护。⑵复位固定关节骨折：关节骨折断端不做短缩处理，骨折断面用手术刀予以仔细刮除至新鲜骨面。关节骨折复位后不采用克氏针或微型钢板固定，骨折处较大碎骨片可用单钢丝捆绑固定。仔细修复双侧关节囊、侧副韧带及掌板，可加强确保关节骨折复位的稳定性，保持PIP 屈曲于功能位。修剪指浅屈肌腱使其退回健康组织内，指深屈肌腱用改良Kessler's 或津下套圈缝合法缝合，指伸肌腱适当游离后采用双“8”字法修复[2]。⑶血管神经吻合：复位固定关节骨折前，指背静脉视张力情况可于伸直位吻合1 条。缝合指背皮肤后，用11/0 无损伤线依次吻合2 条指固有动脉和2～3 条掌侧静脉，用9/0无损伤线缝合双侧指神经。⑷术中注意止血带使用时间和液体出入量；术毕予烤灯照射；观察指端血运30 min 后将患手置于功能位，予石膏外固定保护。

图1，2 术前背侧、掌侧外观

图3 术前正位X 线片

图4，5 术后10 d 掌侧、背侧外观

图6 术后X 线片

图7，8 术后1年再植指屈伸功能

图9，10 术后1年正斜位X 线片

1.3 术后处理

术后按照断指再植常规进行药物治疗，注意观察手指血运情况。根据伤口渗血情况及时更换敷料。功能康复自术后1 周开始，限制抬臂高度，进行患肢近端的按摩，尽早促进静脉淋巴回流，缩短水肿时间，并配合红外线理疗加速渗液吸收，2 周待吻合血管稳定后行手指被动功能训练，4 周后逐步行系统的功能训练[3]。

2 结果

再植13 例15 指全部成活。再植术后顺利成活14 指，1 例发生血管危象经积极处理成活。术后无感染病例，创口均Ⅰ期愈合。11 例均随访12 个月以上，在10～13 周内关节骨性愈合，2 例随访3 个月后失访。术后12 个月随访，再植指长度与健侧同指无明显差别，指体略细，指端略怕冷，痛温觉及精细感觉恢复可。两点辨别觉6～10 mm，近侧指间关节自主屈伸功能可，术后3 个月关节自主活动度情况：MP 70°～85°、PIP 55°～85°、DIP 50°～75°、欠伸度10°～30°，总TAM 165°～235°；术后12 个月关节自主活动度情况：MP 75°～85°、PIP 75°～95°、DIP 55°～85°、欠伸度5°～10°，总TAM 195°～260°。采用中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准（2000）进行评定[4]：优12 指，良3 指，典型病例见图1-10。

3 讨论

3.1 本术式适应证的选择

局部软组织和血管条件是临床中掌握断指再植适应证的主要依据[5]。对于机器切伤所致的断指，软组织损伤较轻，血管条件较好，尤其在近PIP 时，要考虑如何最大限度地恢复断指的功能。本术式对适应证的选择较为苛刻，要求是锐器伤，在临床工作中有局限性。

3.2 本术式注意事项

⑴所致关节骨折断端不做短缩处理，予以仔细刮除，尽量使关节骨折达到解剖复位；双侧关节囊、侧副韧带及掌板均要仔细修复，加之修复肌腱及缝合皮肤确保关节骨折固定的稳定性；⑵在显微镜下进行细致保守的清创，行血管吻合前做到准备充分，以便在最短的时间内完成；⑶由于不做骨短缩处理，使PIP 保持在功能位是进行血管吻合的前提，缝合部分皮肤也可减轻血管张力；⑷考虑到提高成活率、促进关节骨折愈合和指体外观，要吻合2 条指固有动脉和2～3 条掌侧静脉，朱修文等[6]在实验中发现掌背动脉在掌指关节部位发出数量较多且外径较粗的皮支，数量为 4～6 条，直径大于0.2 mm 者多为2条，分布于腱联合以远与掌背、指总动脉交通支之间长约1.5 cm 的范围内。再植时在保证吻合质量的同时，可尽量多吻合血管，但要注意动静脉比例适当；⑸神经对断指的感觉恢复及外观有重要影响，修复神经要像吻合血管一样重视[7]。

3.3 本术式的优缺点

⑴避免了因短缩骨进行关节融合，保留关节可最大限度地恢复关节功能。⑵不采用克氏针固定关节对关节活动影响小，可尽早行功能锻炼，在功能恢复方面具有一定的优越性。⑶切伤致软组织损伤及创面污染较轻，关节辅助组织重建可做到相对稳定，术后发生肌腱粘连及关节囊挛缩的可能性相对较小。⑷再植指体长度无短缩，外形较美观。⑸可参与对手功能要求较高的工作，减轻患者自卑感[8，9]。缺点：⑴本术式适应证过于局限。⑵对术者显微技术水平、再植经验积累及毅力考验方面要求更高。