尹成国，赵亮，高广辉，郝作斌，王鑫，王文德，王业本

（济南市第三人民医院 手外科，山东 济南 250132）

AllenⅠ型指端组织缺损是手指末节未涉及甲床及骨质的软组织缺损，是一种临床常见手外伤[1]。凡士林纱布包扎、植皮、皮瓣修复创面是传统治疗方式，临床经验表明愈后往往遗留不同程度瘢痕。近年来，国内外文献报道[2-5]多种新型生物敷料治疗指端缺损取得了令人满意的临床效果。本文前瞻性对照研究2016年1月-2017年6月我院采用两种不同方式治疗的AllenⅠ型指端缺损60 例，分别应用3 M 透明敷贴30 例、凡士林纱布30 例，客观评价并比较了两组的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60 例，其中透明敷贴组30 例和凡士林纱布组30 例。病例纳入标准：创面大小在1.0 cm×0.5 cm～2.0 cm×1.5 cm 的 AllenⅠ型指端缺损；新鲜无感染创面。排除标准：骨外露创面；感染创面；合并糖尿病、血液病等特殊疾病者。

两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治疗方法

透明敷贴组：清洁伤口，无需在任何麻醉下用生理盐水反复冲洗并压迫止血，注意尽量保留创面血凝块（凝胶样物）；挫伤污染较重的创面，局麻下清创并电凝止血，反复应用生理盐水冲洗；合并有末节皮肤挫裂伤口者，局麻下清创缝合并创面止血。酒精擦拭正常皮肤，予两块大小为6.0 cm×7.0 cm 的3 M透明敷贴(3 M 公司，美国)对合密闭包扎创面。

凡士林纱布组：应用肥皂水刷洗患指，双氧水、生理盐水冲洗创面；相对清洁创面，碘伏消毒手指皮肤，凡士林纱布(绍兴福清卫生用品有限公司，浙江)及敷料包扎；污染较重创面，局麻下清创，然后凡士林敷料包扎。

术后处理：创面每2～4 天换药1 次，口服抗生素3 d，指体适当抬高，适当行功能练习。

1.3 评价指标

应用VAS 评分比较两组首次换药时疼痛程度及初步愈合时间、感染率；术后1年随访时评价指端两点辨别觉、瘢痕程度、指纹恢复情况、患者满意度，以及恢复工作时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计学软件，计量资料用均数加减标准差(±s)表示。两组患者的创面大小、VAS疼痛评分、初步愈合时间、指端两点辨别觉、恢复工作时间比较采用两独立样本t 检验，进行性别、年龄等计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后获得12～24 个月(平均18 个月)随访。两组均未发生感染，恢复工作时间两组无明显差异。透明敷贴组满意率100%，凡士林纱布组有2例因瘢痕明显而不满意，满意率93.3%。创面初步愈合时间、首次换药VAS 疼痛评分，透明敷贴组明显低于凡士林纱布组（表2）。术后12 个月两点辨别觉，透明敷贴组明显优于凡士林纱布组（表3）。透明敷贴组创面愈后无明显瘢痕，指纹恢复明显；凡士林纱布组部分可见明显瘢痕，指纹恢复不明显。

表1 两组术前一般资料比较 (±s)

表1 两组术前一般资料比较 (±s)

创面大小（cm2）1.93±0.73 1.95±0.73 t=-1.154 P 值 — ＞0.05 0.098 0.765 ＞0.05

表2 两组初步愈合时间、VAS 疼痛评分及恢复工作时间比较 (±s)

表2 两组初步愈合时间、VAS 疼痛评分及恢复工作时间比较 (±s)

组别 例数（n） 初步愈合时间（d） VAS 疼痛评分（分） 恢复工作时间（d）透明敷贴组 30 12.5±1.8 0.9±0.7 10.2±3.0凡士林纱布组 30 15.5±1.5 3.7±1.2 10.7±3.5 t 值 — -0.72 -11.191 -0.556 P 值 — ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 两组感觉功能分级及两点辨别觉比较 (±s)

表3 两组感觉功能分级及两点辨别觉比较 (±s)

注：参照1954年英国医学研究会标准

组别 例数（n） 感觉功能分级（n） 两点辨别觉（mm）S5 S4 S3+ S3 S2 S1透明敷贴组 30 5 20 5 0 0 0 6.0±0.5凡士林纱布组 30 1 14 10 0 0 0 6.6±0.6 t 值 — — -4.644 P 值 — — ＜0.05

典型病例：患者1 男，45 岁，因挤压伤致左环指末节远端软组织AllenⅠ型缺损，形成大小约1.8 cm×0.9 cm 的创面，应用3 M 透明敷贴密闭包扎创面，术后1年指纹恢复良好，两点辨别觉6.1 mm（图1-3）。

患者2 男，20 岁，因切割伤致右拇指末节软组织AllenⅠ型缺损，创面大小约1.2 cm×1.0 cm，应用凡士林纱布包扎创面，3～4 d 换药1 次。术后1年瘢痕明显，指纹恢复不良，术后两点辨别觉7.2 mm（图4，5）

3 讨论

指端缺损是手指远指间关节以远组织缺失，为精确量化指端缺损的程度，临床常用Allen 分型：以甲床游离缘、甲粗隆远端、甲根平面、远指间关节为分界线，并根据甲床、指骨有无损伤及损伤程度，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；每种受伤的类型又可根据受伤的方向分为：水平缺损、背侧倾斜缺损、掌侧倾斜缺损；AllenⅠ型为指末节指体未涉及甲床及骨质的皮肤软组织缺损[1]。多种创面修复方式治疗AllenⅠ型为指端缺损取得良好的临床效果，比如：凡士林纱布包扎换药、植皮术、海肤康指套，以及多种新型生物敷料包扎治疗[2，4，6]。Landi 等[4]2008-2011年应用透明质酸钠敷料覆盖小儿并指分指术后残留创面，取代植皮修复创面23 例26 指，愈后无明显瘢痕，手指功能好，患儿家属均非常满意。章伟祥等[2]2012年1月-2015年3月，应用创必复联合海肤康护创指套治疗指端缺损148 例，3～4 周愈合，取得了满意的效果。

创面修复过程是由组织、细胞、细胞外基质、细胞因子等参与的复杂而有序的过程，包括炎症反应、组织细胞增殖、肉芽组织形成、再上皮化和组织重塑等，创面微环境对组织修复过程起着重要作用[7]。早在上世纪60年代，Hinman 等[8]通过对照比较实验发现生物半透膜敷料较传统油纱等敷料具有诸多优势，尤其是加速上皮再生方面作用突出。3 M 透明敷贴(规格 6 cm×7 cm，3 M 公司，美国)是一种生物半透膜，我院价格5.83 元/片（凡士林纱布2.75 元/片），具有透明可视性强，透气性、粘贴性、防菌、低致敏性、舒适柔软、高弹性，便于观察伤口渗液情况，撕除时不易损伤皮肤等特点，对伤口提供保护环境，避免微生物侵入。生物半透膜构建密闭环境能够保持伤口湿润的微环境，易于形成黏稠的凝胶状保护层，其内含富血小板血浆（PRP）。PRP 含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白，可以释放出表皮生长因子(EGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、胰岛素样生长因子(IGF)和转化生长因子-β(TGF-β)等多种生长因子，可促进皮肤软组织再生[9]。大量文献报道[10-16]，PRP 用于修复急慢性软组织创面已取得了显著的实验及临床效果，能够促进新生毛细血管生成及细胞再生，从而加速创伤的主动修复和功能恢复，缩短愈合时间；覆盖创面的凝胶状物中还含有许多酶和酶解产物，可起到自我清创、加速新陈代谢的作用。本研究发现，3 M 透明敷贴与创面覆盖凝胶样物不会发生粘连，故更换敷料时不会破坏凝胶样物或新生上皮，也不会刺激创面神经组织，从而患者无疼痛感或疼痛轻微。然而，凡士林纱布很容易与创面凝胶样物或新生上皮发生粘连，更换敷料时很容易破坏凝胶物或新生上皮，从而减缓创面愈合速度，刺激创面神经组织导致疼痛明显。最大程度保护创面凝胶样物，是加速创面修复的关键所在。因此，为避免破坏创面血凝块样覆盖物，首次清创时透明敷贴组无需用双氧水、碘伏等化学药品消毒创面，只需用生理盐水冲洗或泡洗创面。医用酒精擦拭创面接近正常皮肤，既可以消毒，又能脱去油脂，使透明敷贴粘贴更加结实、紧密。

图1 受伤时创面

图2 应用3M 透明敷贴密闭包扎创面

图3 术后1年

图4 受伤时创面

图5 术后1年

本研究两组患者均未发生感染，透明敷贴组渗出液较多，部分渗液腥臭，外观类似脓液，但软组织均无红肿等感染表现。Hutchinson 等[17]报道，应用传统敷料治疗1 085 例软组织创面，感染率为7.1%，应用生物膜等密闭性敷料治疗3 047 例创面，感染率仅为2.6%。分析原因为透明敷贴对伤口可提供保护环境，避免细菌、异物的侵入，密闭性敷料使创面富含PRP，其所产生的多种酶及炎症介质自我清创，大大降低创面感染的几率。术后1年透明敷贴组再生皮肤两点辨别觉（6.0±0.5）mm，明显优于凡士林纱布组（6.6±0.6）mm；每组 30 例患者中，透明敷贴组感觉恢复达到S4 级及以上25 例（83.3%），凡士林纱布组只有 15 例（50.0%）。Ding 等[18]通过动物实验研究发现，将PRP 植入SD 大鼠的海绵体神经受损区，发现可以恢复阴茎勃起功能，说明PRP 可以促进神经组织的再生，恢复神经功能。另一方面，皮肤瘢痕可以导致感觉功能下降，本研究发现透明敷贴组再生皮肤大多数可恢复皮纹，无明显瘢痕形成，而凡士林纱布组部分形成瘢痕，指纹恢复差。由此可见，3 M 透明敷贴较传统敷料具有感染率低、感觉恢复好、瘢痕小、上皮再生速度快等优点，而且不增加患者经济负担。

本研究结果表明，3 M 透明敷贴治疗AllenⅠ型指端缺损能够取得非常满意的临床效果，值得临床推广，然而其促进创面愈合机制及相关动物实验有待进一步研究。