李道远， 冯秉民， 刘兴德

(贵州医科大学 眼科学教研室， 贵州 贵阳 550004)

泪道阻塞是眼科的常见病及多发病，常导致泪溢、眼睑皮肤湿疹及视力模糊，长期的泪溢又可以引起急性或慢性泪囊炎。泪道阻塞可发生在泪道的任何部位，主要有泪点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管及鼻腔出口等部位[1]。根据泪道阻塞的部位不同，其治疗方法也不尽相同，虽然治疗方法在不断改进，但仍有不足之处，整体效果欠佳[2-4]。Crawford管是一种医用硅胶管，因其具有简便、安全及适应症广泛等优点，在临床上得到广泛应用。本研究采用非内窥镜下Crawford管置管术对160例(180眼)泪道阻塞患者进行治疗，分析其对不同部位、不同发病时间及发病年龄内道阻塞患的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月-2018年10月在眼科行非内窥镜下Crawford管置管术160例(180眼) 泪道阻塞患者，男58例、女102例，年龄10～74岁、平均57.6岁，病史3个月～40年，泪点膜闭30眼、泪小管阻塞40眼、泪总管阻塞30眼、泪囊黏液囊肿30眼及鼻泪管阻塞50眼。

1.2 方法

1.2.1手术方法 术前常规行裂隙灯检查，排除外眼睑外翻、泪阜肥厚、内眦畸形及内眦新生物疾病；泪道冲洗、泪道探通，了解泪道阻塞情况；鼻内窥镜检查排除肥大性鼻炎、严重鼻中隔偏曲、鼻腔占位性鼻腔疾病等。常规消毒铺敷后，2%利多卡因注射液各0.5 mL分别于滑车下、眶下神经阻滞麻醉，肾上腺素注射液1 mL混合丙美卡因滴眼液4 mL浸透脑棉后填塞同侧鼻腔，收缩麻醉下鼻甲及下鼻道黏膜约10 min。泪点扩张器扩大上下泪点，用7号冲洗式泪道探针分别经上下泪点行常规泪道探通注入2%利多卡因注射液，确认探针进入下鼻道后退出探针。将国产Crawford管两端带硅胶管的探针分别经上下泪点，按常规泪道探通法插入泪道至下鼻道(图1A)。将Crawford管专用钩经同侧前鼻孔进入至下鼻道鼻泪管开口处，钩住Crawford管探针的橄榄头(图1B)，将其拉出前鼻孔(不需借助鼻内窥镜)，把Crawford管置入泪道内。去除两端的探针，将Crawford管硅胶管于前鼻孔处打结，并用1-0丝线打结结扎，最后剪除多余的硅胶管即可。

注：A箭头为Crawford管带硅胶管的探针，B箭头为Crawford管专用钩图1 非内窥镜下Crawford管置管术Fig.1 Crawford tube catheterization independent of nasal endoscopy

1.2.2术后处理 术后1周给予复方妥布霉素眼药水3次/d点眼，晚上妥布霉素地塞米松眼膏涂眼1次。术后1周开始用6号冲洗式探针经上下泪小管与置入的硅胶管之间用生理盐水冲洗泪道，置管保留3～6个月，根据患者的泪溢情况、泪道冲洗的通畅程度及有无分泌物反流，1～4周冲洗泪道1次，并酌情给予抗生素眼液和抗生素眼膏点眼；并嘱勿用力揉眼，以免将Crawford管从内眦拉出。置管3个月如果患者无泪溢、荧光素染色消失试验(fluorescein dye disappearance test，FDDT)呈阴性，冲洗泪道通畅无阻，且无分泌物反流，即可拆管。如果分泌物反流冲洗不通畅，则适当延长置管时间；如果置管期间发现有泪小点豁裂趋势，可提前拆管；如果泪小点周围有肉芽组织增生，则在显微镜下予以剪除。置管拆除时，嘱患者擤鼻如能将Crawford管的鼻腔结扎端擤出至鼻前庭处，用眼科镊或枪状镊将其夹住，用眼科剪将内眦部上下泪点间的硅胶管剪断后，从前鼻孔拉出。如果不能将Crawford管擤出，用肾上腺素混合丙美卡因滴眼液棉片收缩并麻痹下鼻甲及下鼻道黏膜后，用Crawford管专用钩将其钩至鼻前庭处，同法将其拉出即可。术后复诊时观察有无流泪症状，行冲洗泪道、FDDT检查，裂隙灯检查泪道引流管位置及泪点情况。根据病情3～6个月拔除Crawford管。

1.3 观察指标

患者拔管后随诊3个月，比较不同发病部位(泪点膜闭、泪小管阻塞、泪总管阻塞、泪囊黏液囊肿及鼻泪管阻塞)、不同发病时间(≤2年、>2年)及不同发病年龄(≤40岁、>40岁)患眼的治疗效果，采用自制调查量表评估患者对手术的满意度。疗效评价标准：治愈为拔出Crawford管后，冲洗泪道通畅，生理盐水顺利注入鼻腔，无泪溢症状，保持3个月不复发，FDDT为0～Ⅰ级；好转为冲洗泪道通畅，但有一定阻力，偶有溢泪症状，FDDT为Ⅱ级；无效为拔管后1个月冲洗不通畅，冲洗液返流，仍有溢泪，FDDT为Ⅱ～Ⅲ级；复发为拔管3个月后冲洗不通畅，冲洗液返流，仍有泪溢，FDDT为Ⅱ～Ⅲ级。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0进行分析，计数资料以百分率(%)表示，数据比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

患者拔管后随诊3个月时， 180眼中治愈130眼(72.22%)、好转23眼(12.78%)、无效19眼(10.56%)及复发8眼(4.44%)。

2.1.1不同发病部位治疗效果 按发病部位将患眼分为泪点膜闭组、泪小管阻塞组、泪总管阻塞组、泪囊黏液囊肿组及鼻泪管阻塞组，前3组患者的治愈率高于后两组，差异有统计学意义(χ2=21.690，P=0.041)。见表1。

表1 不同发病部位泪道阻塞患眼的治疗效果(n,%)Tab.1 Efficacy of lacrimal duct obstruction with different onset location

注：(1)与泪小点膜闭组、泪小管阻塞组、泪总管阻塞组比较，P<0.05。

2.1.2不同发病时间治疗效果 按照发病时间将患眼分为短病史组(≤2年)及长病史组(>2年)，结果显示，短病史组患眼的治愈率显著高于长病史组，差异有统计学意义(χ2=17.756，P=0.001)。见表2。

表2 不同发病时间泪道阻塞患眼的治疗效果(n,%)Tab.2 Efficacy of lacrimal duct obstruction with different onset time

2.1.3不同发病年龄治疗效果 按照发病年龄分为低龄组(≤40岁)及高龄组(>40岁)，低龄组患眼的治愈率与高龄组比较，差异无统计学意义(χ2=1.125，P=0.771)。见表3。

表3 不同年龄患者泪道阻塞患眼的治疗效果(n,%)Tab.3 Efficacy of lacrimal duct obstruction with different onset age

2.2 患者满意度调查

拔管后3个月时，采用自制调查量表对160例患者进行满意度调查，如表4所示，63.7%以上患者对置管治疗外观、舒适性、自觉症状及生活质量提高等方面均比较满意。

表4 160例患者术后随访调查问卷结果(n,%)Tab.4 Follow-up questionnaire of 160 patients

3 讨论

泪道阻塞常导致泪溢、视力模糊[5-7]。目前，虽然治疗泪道阻塞的方法很多，但理想的治疗方法较少，主要有：(1)传统的外路鼻腔泪囊吻合术(external dacryocystorhinostomy EDCR)，该方法需要在面部做手术切口，会留下疤痕影响外观[8-9]；(2)鼻内镜的鼻腔泪囊吻合术(endonasal endosscopy dacryocystorhinostomy EES-DCR)，术中易引起鼻腔出血，且手术技能及设备要求较高，难以全面推广应用[10-12]；(3)泪道探通联合硬膜外麻醉导管植入术，该方法只适用于上部泪道阻塞，且因其义管质硬舒适及稳定性差，易造成泪小管撕裂，外端需用缝隙固定于眼睑部而影响外观，难以被患者接受；(4)泪道激光术，因设备昂贵，再阻塞率较高，也未在临床广泛引用[13]。

泪道Crawford管植入术是一种泪道的微创手术。对于治疗泪道阻塞疾病是一种简捷、有效的方法，适用于泪道任何部位的阻塞，术中出血甚少因其前端探针与泪道硅胶管连为一体，使探通和硅胶管植入一步完成，操作快捷、简单；义管为硅胶材质，质地软，组织相容性好，留置期间不会引起明显的排异和过敏现象，术后义管断端打结置于鼻孔内，不影响外观且易于拆管，该手术无需特殊器械，且国产Crawford管价格低廉，易于广泛开展。本研究结果显示，泪道Crawford管植入术对于泪道各个部位的阻塞，均有较理想的疗效，且对泪小点膜闭、泪小管阻塞、泪总管阻塞的治愈率为85%，治愈率显著高于泪囊黏液和鼻泪管阻塞患者(P<0.05)，可能与鼻泪管较长且外有骨性鼻泪管包裹，扩展性差，阻塞较重有关；该术对短病史患眼的治愈率显著高于长病史患者(P<0.05)，考虑与长期泪道阻塞常合并慢性炎症引起泪道的瘢痕粘连所致，而年龄对手术效果的影响较小。非内窥镜下Crawford管置管术的难点在于鼻腔盲钩Crawford管橄榄头时应动作轻柔，以免划伤鼻腔黏膜引起出。术后Crawford管留置3～6个月，如发现有泪小点豁裂，应提前拔管，故术后用嘱患者按时复诊。因本研究因样本量不够大，随访时间较短的弊端，故对Crawford管置管术的远期疗效仍需进一步观察研究。本研究对于治疗无效及拔管后复发者，分析原因可能为：(1)手术创伤小，Crawford管管径相对较细，不能对泪道起到充分扩张及支撑作用；Crawford管取管后，结膜及鼻黏膜慢性炎症波及泪小管及鼻泪管，致使泪道的再阻塞；(2)置管后再造的泪道管壁未形成正常的管壁结构，内壁再次瘢痕机化粘连，引起泪道再阻塞[14-15]。

综上所述，非内窥镜下Crawford管置管术可以作为泪道阻塞的治疗的一种有效的方法，与泪道激光、鼻腔泪囊吻合术等方法相比具有具有手术简单、安全，费用低、效果好等优点，是泪道阻塞治疗的有效方法，值得在临床广泛推广。