赵红波，吴晓晶，杨云，葛志明

腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）是由胃肠感染、社会环境、精神心理压力、遗传等诸多因素综合作用引发的一种独立的肠功能紊乱性疾病，主要症状为腹痛、腹胀以及粪质稀薄，伴有排便习惯改变，可持续或间歇发作，发病率逐年增高，严重影响患者的工作和生活质量。因其没有特异性的生化指标和形态组织结构改变，确诊较困难。现阶段研究认为IBS-D发病机制与肠道动力学障碍、内脏敏感性增高、脑-肠轴功能紊乱、胃肠道激素分泌异常、食物不耐受、肠道菌群失调等相关。现代医学治疗IBS-D多采取对症治疗，只能针对性阻断一个或两个以上的病理环节，一定程度上可缓解临床症状，但停药后易复发，中远期疗效较差，加重患者精神心理负担。本院临床中以“温中厚肠法”为指导［1]，从中医整体观念出发，采用《重订严氏济生方》实脾散加减辨证治疗脾虚湿阻型IBS-D，不仅能改善症状，增强患者体质，还具有调整肠道运动、缓解胃肠道平滑肌痉挛、抑制肠道激素异常分泌、降低肠道敏感性、调节肠道黏膜免疫力等作用，在理、法、方、药等方面均取得了一定的进展，且用药个体化鲜明，疗效全面、经济适用，易于患者接受，为了进一步验证该方疗效，设计了本研究，旨在为进一步推广该方提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年9月—2018年10月银川市中医院肛肠科和治未病中心门诊中医辨证为脾虚湿阻型IBS-D患者65例，符合方案分析集（per-protocol set，PPS）共60例，选用1∶1随机数字表法将其分为中药组31例，男18例，女13例，年龄21～54岁，平均（34.3±5.0）岁，病程0.6～5.3年，平均（3.2±0.6）年。西药组29例，男17例，女12例，年龄22～55岁，平均（35.2±4.7）岁，病程0.5～5.7年，平均（3.1±0.4）年。两组随访率100.0%，平均随访时间（2.8±0.3）个月。两组病例在性别（χ2=0.274，P=0.601）、年龄（t=0.287，P=0.967）、病程（t=0.081，P=0.992）方面差异无统计学意义，组间具有可比性。本研究获银川市中医院伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。

1.2 诊断与纳排标准

1.2.1 西医诊断标准 参照罗马Ⅳ诊断标准［2]：IBS临床表现为反复发作的腹痛，最近3个月内每周至少发作1 d，伴有以下2项及以上：（1）与排便有关；（2）每周发作至少1次；（3）伴有粪便性状改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月持续存在。其亚型IBS-D≥1/4的排便为Bristol 6～7型，且＜1/4的排便为Bristol 1型或2 型。

1.2.2 中医辨证标准 参照中华中医药学会脾胃病分会《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》［3]确定“脾虚湿阻证”。主证：（1）大便溏泻；（2）腹痛隐隐。次证：（1）劳累或受凉后发作或加重；（2）神疲倦怠；（3）纳呆。舌脉：舌质淡，边可有齿痕，苔白腻，脉细弱。证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证第1项加次证3项，结合舌脉象进行诊断。

1.2.3 纳入标准 （1）符合IBS-D的西医诊断标准和中医辨证标准；（2）18～55周岁；（3）无消化道器质性病变；（4）治疗前2周停用影响观察IBS-D疗效的任何药物。

1.2.4 排除标准 （1）合并严重心、肝、肾、内分泌、血液等系统疾病，精神心理障碍及妊娠或哺乳期妇女；（2）患有恶性肿瘤、急慢性胃肠炎等疾病；（3）正在服用抗胆碱药、解痉药、促动力药、抗抑郁药等药物；（4）有食物过敏史或对本次试验药物过敏者；（5）隐瞒病史或依从性差者。

1.2.5 脱落标准 （1）疗效不佳或发生不良事件时主动退出，放弃治疗；（2）自愿撤回治疗知情同意书，失访；（3）依从性差，服药次数不及本次治疗方案规定的80%；（4）试验过程中至少有1次拒绝随访和提供主观疗效分析资料。

1.3 方法 治疗期间两组患者进食清淡易消化食物，忌冷饮、牛奶、酒、海鲜及冰凉水果等食物，两组共治疗4周。

1.3.1 中药组 加味实脾散〔厚朴20 g、炒山药30 g、升麻10 g、草豆蔻（后下）6 g、炙黄芪15 g、生柴胡6 g、防风6 g、制附子（先煎40 min）9 g、肉豆蔻20 g、炒白术10 g、干姜6 g、木瓜10 g、炙甘草6 g〕由银川市中医院煎药室统一煎制，每剂分装3袋，200 ml/袋。用法用量：早、中、晚饭后1 h温服，1袋/次。

1.3.2 西药组 匹维溴铵片（Abbott Products SAS，批号：H20120127），用法用量：进餐时吞服，50 mg/次，3次/d。

1.4 观察指标及方法 分别于治疗前、治疗2周、治疗4周及停药3个月应用IBS症状尺度表（IBS Bowel Symptom Severity Scale，IBS-BSS）、IBS生活质量问卷（IBS Quality of Life Questionnaire，IBS-QOL）和中医证候疗效评分表（Traditional Chinese Medicine Pattern Curative Effect Scoring System，TCM-PES）综合评价患者主要症状、生活质量、中医证候积分，检测血清胃肠激素水平以评价胃肠激素水平变化情况。IBS-BSS、IBS-QOL和TCM-PES由统一培训的调查员询问和帮助填写并最终评分。

1.4.1 临床症状 采用IBS-BSS评价药物对主要症状的影响，包括腹痛时间、腹痛程度、腹胀程度、排便满意度、生活满意度5个项目，每个项目积分在0～100分，总积分为500分，分为4级：Ⅰ级健康水平：0～75分；Ⅱ级轻度水平：76～175分；Ⅲ级中度水平：176～300分；Ⅳ级重度水平：＞300分。其中IBS-BSS总积分降低2个级别为显效；积分降低1个级别为有效；积分在同级别或高于原级别为无效［4]。

1.4.2 生活质量 采用IBS-QOL进行生活质量评估，该问卷包括焦虑不安、行为障碍、躯体意念、健康忧虑、饮食限制、社会功能、性行为、人际关系8个维度34项条目。每条目最高100分，量表积分与患者生活质量呈正相关［5]。

1.4.3 胃肠激素水平 治疗前、治疗2周、治疗4周和治疗3个月分别采集患者空腹静脉血5 ml，立刻注入预冷的10%EDTA-Na和抑肽酶的试管中混匀，4 ℃，2 500 r/min离心10 min，离心半径9.5 cm，取上清液在-70 ℃保存。使用从武汉博士德生物科技有限公司购置的相关检测试剂盒，选用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清P物质（SP）、5-羟色胺（5-HT）、血管活性肠肽（VIP）、白介素10（IL-10）和白介素1β（IL-1β）水平，严格按照试剂盒的说明书及标准操作规程进行。

1.4.4 中医证候 参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见（2017年）》［6]制定适合本研究的IBS-D脾虚湿阻证候疗效评分表，包括大便溏泻、腹痛隐隐为主证，受凉发作、神疲倦怠、纳呆为次证。将各中医证候分无、轻、中、重4级，主证积分按0、2、4、6计分，次证积分按0、1、2、3计分。

1.4.5 中医证候疗效判定 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7]中对“泄泻”证候疗效的判定标准结合TCM-PES进行疗效评定。临床痊愈：症状基本消失，证候积分减少≥95%，随访3个月未复发；显效：症状明显减轻，证候积分减少≥70%；有效：症状减轻，证候积分减少≥30%；无效：症状未减轻或稍有减轻，证候积分减少＜30%。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.0建立数据库，采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。计量资料用（±s）表示，两组间比较采用重复测量方差分析，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，某一时间点两组间比较或基线资料比较采用两独立样本t检验。等级资料比较采用Wilcoxon秩检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者主要症状积分比较 两组治疗后主要症状腹痛时间、腹痛程度、腹胀程度、排便满意度、生活满意度5个项目积分及总积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；除生活满意度项目外，其他项目治疗方法与时间在主要症状上存在交互作用（P＜0.05）。治疗2周、4周时两组5个项目积分及总积分均低于治疗前（P＜0.05）。停药3个月，中药组5个项目各项积分及总积分明显低于西药组及同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组患者生活质量比较 两组患者IBS-QOL的焦虑不安、行为障碍、健康忧虑、饮食限制、社会功能、性行为6个维度积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组IBSQOL的焦虑不安、行为障碍、躯体意念、健康忧虑、饮食限制5个维度不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗方法与时间在焦虑不安、行为障碍、健康忧虑、饮食限制、性行为上存在交互作用（P＜0.05） 。中药组治疗2周焦虑不安、行为障碍、躯体意念、健康忧虑、饮食限制、性行为6个维度评分高于治疗前（P＜0.05）。西药组在治疗2周、4周时除社会功能、性行为、人际关系评分无明显差异外，其余各评分均高于治疗前（P＜0.05）。停药3个月，中药组除躯体意念、人际关系维度外，其余各维度评分均高于西药组（P＜0.05），除人际关系维度外，其余各维度评分均高于治疗前（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者治疗前后IBS-BSS积分比较（±s，分）Table 1 Comparison of IBS-SSS scores between the two groups before and after treatment

表1 两组患者治疗前后IBS-BSS积分比较（±s，分）Table 1 Comparison of IBS-SSS scores between the two groups before and after treatment

注：IBS-BSS=肠易激综合征症状尺度表；与西药组比较，aP＜0.05；与同组治疗前比较，bP＜0.05

组别 例数 腹痛时间腹痛程度治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 29 37.90±4.63 28.86±3.94b 19.09±1.87b 22.23±3.10b 31.93±4.15 26.52±2.80b 19.50±1.98b 24.41±2.75b中药组 31 39.74±4.82 21.99±3.04ab 11.65±1.28ab 12.19±1.53ab 30.56±4.09 19.61±1.98ab 10.10±1.14ab 13.92±1.27ab F值 F组间=68.485，F时间=131.419，F交互=15.470 F组间=21.358，F时间=248.902，F交互=17.174 P值 P组间=0.011，P时间=0.002，P交互=0.027 P组间=0.018，P时间=0.027，P交互=0.039组别 腹胀程度 排便满意度治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 26.31±2.51 20.43±1.97b 14.56±1.56b 20.82±2.19b 46.08±4.73 34.25±3.56b 32.90±2.90b 35.74±4.28b中药组 27.72±2.58 14.17±1.59ab 9.07±0.83ab 12.55±1.46ab 44.29±4.61 27.48±2.93ab 14.05±1.67ab 16.19±2.12ab F值 F组间=16.031，F时间=37.264，F交互=3.729 F组间=23.349，F时间=101.608，F交互=2.610 P值 P组间=0.028，P时间=0.009，P交互=0.041 P组间=0.017，P时间=0.039，P交互=0.045组别 生活满意度 总积分治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 40.94±4.26 32.41±3.98b 29.23±2.4b 30.53±2.80b 183.97±20.56 134.25±17.98b 116.77±12.15b 129.37±16.04b中药组 41.63±4.37 25.75±2.34ab 13.93±1.58ab 14.41±1.95ab 185.81±21.57 119.10±13.84ab 62.08±7.71ab 81.62±9.13ab F 值 F组间=89.390，F时间=47.826，F交互=0.672 F组间=39.036，F时间=501.473，F交互=5.827 P 值 P组间=0.020，P时间=0.023，P交互=0.881 P组间=0.019，P时间＜0.001，P交互=0.038images/BZ_125_1335_984_1356_1014.pngimages/BZ_125_1287_1271_1309_1301.pngimages/BZ_125_1287_1548_1309_1577.png

表2 两组患者治疗前后IBS-QOL积分比较（±s，分）Table 2 Comparison of IBS-QOL scores between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后IBS-QOL积分比较（±s，分）Table 2 Comparison of IBS-QOL scores between the two groups before and after treatment

注：IBS-QOL=肠易激综合征生活质量问卷；与西药组比较，aP＜0. 05；与同组治疗前比较，bP＜0. 05

组别 例数 焦虑不安行为障碍治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 29 43.25±4.37 51.18±4.86b 67.34±6.95b 58.18±5.29b 45.90±5.02 56.86±6.94b 69.09±7.87b 57.23±5.31b中药组 31 41.37±4.42 62.82±6.07ab 80.91±9.13ab 75.79±6.77ab 47.66±5.79 68.04±7.38ab 79.65±8.25ab 72.28±7.16ab F值 F组间=4.992，F时间=22.390，F交互=7.614 F组间=11.847，F时间=32.162，F交互=2.526 P值 P组间=0.017，P时间=0.002， P交互=0.043 P组间=0.021，P时间=0.004，P交互=0.035组别 躯体意念 健康忧虑治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 52.93±4.77 64.52±7.41b 76.50±8.29b 62.41±5.84b 42.49±4.73 55.61±4.88b 70.72±7.92b 56.10±5.57b中药组 49.36±5.85 63.81±7.94b 78.48±8.10b 73.16±7.52b 43.76±4.58 69.94±7.51ab 84.80±8.62ab 81.63±7.98ab F 值 F组间=0.630，F时间=15.092，F交互=1.272 F组间=10.546，F时间=39.178，F交互=2.491 P 值 P组间=0.893，P时间=0.024，P交互=0.746 P组间=0.033，P时间＜0.001，P交互=0.029组别 饮食限制 社会功能治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 49.04±5.68 62.25±6.12b 73.90±7.80b 61.74±5.95b 65.94±5.91 68.41±7.18 69.23±8.06 67.53±6.72中药组 52.46±5.67 70.95±6.83ab 86.73±9.15ab 84.58±7.84ab 67.71±6.95 74.48±7.26a 83.89±9.63ab 80.04±7.96ab F 值 F组间=4.615，F时间=18.303，F交互=0.289 F组间=4.139，F时间=2.941，F交互=17.073 P 值 P组间=0.043，P时间=0.016，P交互=0.047 P组间=0.035，P时间=0.087，P交互=0.662组别 性行为 人际关系治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 56.26±6.49 57.48±6.65 61.06±7.13 58.92±6.72 68.90±7.32 71.86±6.94 73.09±7.08 70.23±9.19中药组 58.54±5.35 66.37±7.72ab 82.60±8.94ab 78.51±8.33ab 70.64±7.81 69.80±7.26 71.10±8.05 71.27±8.68 F 值 F组间=7.286，F时间=4.017，F交互=13.049 F组间=7.326，F时间=2.997，F交互=10.051 P 值 P组间=0.048，P时间=0.053，P交互=0.025 P组间=0.802，P时间=0.504，P交互=0.758images/BZ_125_1295_2902_1317_2932.pngimages/BZ_125_1295_2616_1317_2645.pngimages/BZ_125_1295_2329_1317_2359.pngimages/BZ_125_1337_2045_1359_2075.png

2.3 两组患者中医证候积分比较 两组患者各中医证候积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；主证（大便溏泻、腹痛隐隐）不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗方法与时间在主证（大便溏泻、腹痛隐隐）上存在交互作用（P＜0.05）。治疗2周、4周，中药组各项积分均明显低于治疗前（P＜0.05），西药组仅主证（大便溏泻、腹痛隐隐）积分低于治疗前（P＜0.05），同期比较，中药组主证和次证各积分均低于西药组（P＜0.05）。停药后3个月，中药组各项积分仍优于西药组及同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 两组患者胃肠激素水平比较 两组各胃肠激素水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点SP、5-HT、VIP水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗方法与时间在各胃肠激素水平上存在交互作用（P＜0.05）。治疗2周、4周时，中药组血清SP、5-HT、VIP、IL-1β水平低于治疗前，IL-10水平高于治疗前（P＜0.05），西药组仅SP、5-HT、VIP水平较治疗前下降（P＜0.05）。停药3个月，中药组胃肠激素SP、5-HT、VIP、IL-1β水平均低于西药组及同组治疗前，IL-10水平高于西药组及同组治疗前（P＜0.05，见表4）。

表3 两组患者中医证候积分比较（±s，分）Table 3 Comparison of TCM symptom scores between two groups before and after treatment

表3 两组患者中医证候积分比较（±s，分）Table 3 Comparison of TCM symptom scores between two groups before and after treatment

注：与西药组比较，aP＜0.05；与同组治疗前比较，bP＜0.05

组别 例数 大便溏泻腹痛隐隐治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 31 3.61±0.37 2.98±0.41b 2.07±0.15b 2.58±0.37b 3.69±0.44 2.85±0.39b 1.99±0.24b 2.46±0.31b中药组 29 3.59±0.58 2.27±0.49ab 1.01±0.24ab 1.25±0.36ab 3.87±0.46 2.19±0.35ab 1.15±0.18ab 1.43±0.21ab F 值 F组间=5.705，F时间=40.182，F交互=9.487 F组间=14.129，F时间=68.035，F交互=7.472 P值 P组间=0.041，P时间=0.026，P交互=0.019 P组间=0.021，P时间=0.007，P交互=0.034组别 受凉发作 神疲倦怠 纳呆治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 2.60±0.36 2.51±0.32 2.46±0.69 2.48±0.85 2.83±0.34 2.75±0.80 2.68±0.79 2.77±0.63 1.86±0.26 1.79±0.23 1.74±0.20 1.79±0.35中药组 2.64±0.46 1.93±0.39ab1.02±0.15ab1.16±0.27ab 2.96±0.39 1.62±0.21ab0.74±0.13ab1.02±0.19ab 1.97±0.29 1.04±0.13ab0.54±0.06ab 0.78±0.12ab F 值 F组间=37.403，F时间=0.043，F交互=6.305 F组间=0.062，F时间=6.008，F交互=7.374 F组间=21.822，F时间=2.039，F交互=2.518 P值 P组间=0.018，P时间=0.317，P交互=0.128 P组间=0.023，P时间=0.395，P交互=0.815 P组间=0.004，P时间=0.285，P交互=0.064images/BZ_126_1384_1797_1406_1827.pngimages/BZ_126_921_2083_943_2113.pngimages/BZ_126_1567_2083_1589_2113.png

表4 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较（pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal hormone level between the two groups before and after treatment

表4 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较（pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal hormone level between the two groups before and after treatment

注：SP=血清P物质，5-HT=5-羟色胺，VIP=血管活性肠肽，IL-10=白介素10，IL-1β=白介素1β；与西药组比较，aP＜0.05；与同组治疗前比较，bP＜0.05

组别 例数 SP 5-HT治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 29 54.68±13.14 46.31±11.25b 37.90±10.78b 40.71±10.93b 83.79±17.54 72.03±16.28b 49.26±13.41b 53.81±13.97中药组 31 55.27±13.49 36.45±10.48ab 25.90±7.66ab 29.71±8.83ab 81.53±17.28 59.47±14.15ab 21.55±10.96ab 22.17±11.40ab F值 F组间=14.796，F时间=121.35，F交互=11.125 F组间=174.093，F时间=40.291，F交互=35.602 P值 P组间=0.016，P时间=0.003，P交互=0.037 P组间＜0.001，P时间=0.028，P交互=0.024组别 VIP IL-10IL-1β治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月 治疗前 治疗2周 治疗4周 停药3个月西药组 52.34±15.84 41.56±13.47b 35.18±12.06b 39.23±13.65b 16.09±5.15 17.72±4.96 15.13±7.85 17.19±6.27 30.72±8.81 28.49±7.04 26.87±7.87 29.26±11.24中药组 50.29±14.76 32.01±11.72ab 20.89±7.31ab 23.47±8.57ab 16.28±5.11 23.36±8.49ab 34.19±12.8ab 28.07±9.24ab 29.18±8.43 20.71±6.26ab 12.47±4.79ab 14.16±5.65ab F值 F组间=58.119，F时间=29.306，F交互=10.537 F组间=122.101，F时间=16.581，F交互=1.932 F组间=4.509，F时间=11.369，F交互=2.782 P值 P组间=0.020，P时间=0.031，P交互=0.014 P组间=0.008，P时间=0.099，P交互=0.048 P组间=0.025，P时间=0.155，P交互=0.036images/BZ_126_1325_2572_1346_2602.pngimages/BZ_126_950_2855_971_2885.pngimages/BZ_126_1613_2855_1635_2885.png

2.5 两组患者临床疗效比较 治疗2、4周中药组中医证候疗效均优于西药组，差异有统计学意义（Z=1.827，P=0.043；Z=-4.194，P=0.028；见表 5）。停药3个月，中药组3例复发，西药组6例复发，差异有统计学意义（χ2=9.506，P=0.033）。

2.6 两组患者依从性和不良反应比较 本试验65例患者治疗过程中共脱落5例，中药组脱落2例（均为失访），西药组脱落3例（失访1例，放弃治疗2例），60例（92.3%）纳入PPS，为依从性好。此次试验西药组3例出现口干，2例出现便秘；中药组有2例出现口干、活动多汗，3例出现便秘，疗程结束后均自行消失。

3 讨论

本研究结果显示，中药组在缓解临床症状、改善中医证候、调节胃肠激素水平等方面优于西药组，而且大多在2周后即有明显优势，表明实脾散加减治疗脾虚湿阻型IBS-D起效较快，针对性较强，能尽快纠正患者偏颇体质和缓解不适症状，体现了“脾健贵运，运脾贵温”的治疗新理念，也符合“温中厚肠法”主旨思想。西药组在缓解患者腹泻、腹痛、腹胀方面也有积极作用，在一定程度上能提高患者生活质量，其作用机制可能是通过竞争阻滞结肠平滑肌细胞膜表面电位依赖性钙离子通道，减少钙离子内流及神经递质分泌，解除平滑肌痉挛，抑制结肠异常运动，增加肠道通过时间而缓解症状［8]。治疗2、4周，中药组临床疗效均优于西药组，停药3个月后随访中药组复发者少于西药组，表明中药组远期疗效较西药组稳定，治疗后能使患者机体保持一个中长期相对的健康状态，对药物依赖性低，可以有效减轻患者的精神心理负担。

表5 两组患者中医证候疗效比较（n）Table 5 Comparison of improvements in TCM syndromes between the two groups at the end of the 2nd and 4th weeks of treatment

近年来脑-肠轴成为IBS发病机制的研究热点，其是通过各种神经递质（兴奋性递质SP、5-HT，抑制性递质VIP和促炎因子IL-1β，抑炎因子IL-10等）的释放和传递将胃肠道与中枢神经系统（CNS）、肠神经系统（ENS）和自主神经系统（ANS）联系起来的重要神经内分泌网络，相互之间维持着动态平衡。本研究中治疗前血清中SP、5-HT、VIP、IL-1β含量较高，IL-10含量较低，中药组治疗2、4周后血清SP、5-HT、VIP、IL-1β水平均较西药组明显下降，IL-10水平明显升高（P＜0.05），推测该5项指标可能是脾虚湿阻型IBS-D的病理学指标，也可能是本方改善IBS-D患者临床症状的作用机制之一。同时试验也证实脾散通过调整上述胃肠激素的含量，从而能抑制小肠推进、胃排空和结肠过度蠕动，减少胃肠液的分泌，还具有再平衡促炎因子/抑炎因子，减轻胃肠道炎性反应，增强肠道免疫功能，降低肠道敏感性的作用，从而缓解持续腹痛、腹胀、腹泻的发生，这些作用的发挥可能都是通过调节紊乱的脑-肠轴神经传导实现的。

IBS-D病程中可引发各脏腑气血津液的紊乱，出现气虚、湿蕴、寒凝、清浊不分、滑脱、气滞等表现，在治疗中采用“温中厚肠法”，选用实脾散加减化裁，方中炒山药为君，补脾益气，滋养脾肾。山药多糖还具有调节菌群失调大鼠胃肠激素VIP和SP水平，使神经递质恢复平衡状态，从而抑制胃肠道分泌水和电解质，减弱肠道平滑肌的收缩，介导胃肠蠕动等生理学效应［9]。厚朴燥湿除满，下气消痰；肉豆蔻“暖脾胃，固大肠”，温中行气，使其湿而不滞，无闭门留寇之弊，共为臣药。药理学研究发现厚朴中厚朴酚对大黄致腹泻小鼠小肠炭末推进、番泻叶致小鼠腹泻和阿托品致小鼠胃排空抑制均有明显的抑制作用，同时能调整胃肠功能，缓解腹胀、腹痛等不适［10]。肉豆蔻醇通过抑制促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）及其受体的表达，下调蛋白激酶A（PKA）、环磷腺苷反应元件结合蛋白（CREB）、磷酸化环磷腺苷反应元件结合蛋白（P-CREB） 及c-fos基因水平，提高大鼠内脏痛阈值，改善内脏敏感状态［11]。佐药柴胡疏肝解郁，升举脾阳，还助脾建运；升麻升发脾中清阳，使清气得升，浊气得降，中焦气机调畅，升降功能复常；炙黄芪甘温补中，善补中益气，三药联用补中气以升清气，引胃气上腾而复其本位。研究表明中小剂量的黄芪和小剂量的柴胡、升麻对脾虚模型的小鼠具有降低血浆中的NO 和VIP含量，升高胃促生长素（ghrelin），有效抑制胃排空和小肠亢进的作用［12]。草豆蔻辛温散寒，芳香化湿，草豆蔻中山姜素能明显抑制体外和体内肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）和IL-1β的释放，发挥抗感染作用，同时还能保护胃肠黏膜［13]。炒白术益气健脾，燥湿利水，与草豆蔻合用既能长益脾气以复脾运，又能温中燥湿以除湿邪。此外，白术对胃肠道运动具有双向调节的功用，炒白术内脂含量上升，小剂量能有效降低胃肠运动速率，较好地发挥健脾止泻功效［14]。干姜温中散寒、通脉止痉；制附子祛脏腑沉寒，振奋肾阳，鼓舞运化，该药能温肾暖脾，扶阳抑阴，体现“寒者热之”之治则。试验表明附子、干姜能降低促炎因子TNF-α、IL-8、IL-1β和提高抗炎因子IL-10的血清水平，改善肠道免疫失衡状态，减轻过度应答的免疫反应［15]。木瓜敛阴护津，使湿去而阴津不伤，还具有抗感染、镇痛、抗菌和免疫调节作用，离体试验显示可抑制胃肠道平滑肌挛缩［16]。防风有发散风寒、胜湿止痛、止痉止泻之效，为理脾引经要药。防风水煎剂使小鼠痛阈值提高，并有镇静作用，还具有一定的抗菌和增强免疫的功能［17]。炙甘草甘平偏温，既益气补中，又调和诸药为使药。且甘草能调节胃肠道平滑肌运动，抑制胃酸分泌，还能够发挥类盐皮质激素的作用并增强机体免疫水平［18]。全方温补并用，使阳所复，运化健，寒湿祛，气滞行，扶正而祛邪，诸证自除。

总之，实脾散能有效缓解肠道症状，改善中医证候，提高生活质量，同时通过调整紊乱的胃肠激素水平，进而发挥调整胃-肠反射亢进、抑制胃肠平滑肌痉挛和异常分泌、降低肠道敏感性及抗感染等作用。且临床起效快，治愈率较高，复发率低，有较好的远期疗效，达到有效治疗IBS-D的目的。但是，鉴于本研究样本量小，研究周期有限，临床疗效又主要以患者的症状改善为判定标准，缺乏客观性指标，今后需要结合多学科新技术，将中药复方整体性和“方药-分子-机体”原理相结合，深入探索实脾散的药理机制和治疗IBS-D的作用机制。

作者贡献：赵红波进行文章的构思与设计，撰写论文，负责文章的质量控制及审校；杨云负责试验的实施与可行性分析；吴晓晶、杨云、葛志明进行临床试验，数据收集、整理；吴晓晶进行临床疗效分析、统计学处理。

本文无利益冲突。