杨黎娟，朱文奎，徐绮*，杜兆辉，张林影，唐晓春，薛伟斌，曹奕，乔慧华，赵辉，薛锦花，薛峰

随着我国人口老龄化与生活方式的改变，成年人糖尿病患病率明显增加。2013年第7次全国性糖尿病流行病学调查结果显示，18岁及以上人群糖尿病患病率已升至10.4%［1]。为预防、延缓糖尿病及其并发症的发生发展，对糖尿病进行早期诊断和治疗显得尤为重要［2-3]。近年来，糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效监测指标，在临床中得到了广泛使用［3-4]。社区卫生服务中心是糖尿病患者就诊治疗的主要医疗机构，全科医师作为居民健康的“守门人”，在糖尿病防治工作中起着重要作用。本研究采用现况调查的方法，旨在了解上海市沪东社区卫生服务中心管理的2型糖尿病患者HbA1c水平及其他综合控制目标的达标情况，并探讨可能影响HbA1c的因素，以提升今后社区慢性病管控的质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群随机抽样法选择沪东社区2型糖尿病患者692例为研究对象。具体抽样方法：沪东社区卫生服务中心下设5个全科团队，每个团队管理5个居委，按照随机数字表法随机抽取每个团队所辖2个居委，将被选择居委中在册管理的2型糖尿病患者均纳入调查。纳入标准：（1）符合世界卫生组织（WHO）2011年版的2型糖尿病诊断标准［5]；（2）在社区卫生服务中心年就诊3次及以上；（3）本社区户籍人口和在本社区居住时间＞6个月的常住人口。排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）近2周有泌尿系统感染；（3）严重心肝肾功能不全及恶性肿瘤患者；（4）不能前往社区卫生服务中心接受检查的2型糖尿病患者。参照谷伟军等［6]于2009、2012年在全国范围内开展的三级医院门诊2型糖尿病患者HbA1c控制情况的调查，692例患者按照HbA1c水平分为3组，HbA1c＜7%为达标组（n=314），7%≤HbA1c＜9%为控制较好及一般组（n=276），HbA1c≥9%为控制差组（n=102）。调查经沪东社区卫生服务中心医学伦理委员会临床科研项目组审批核准（2017伦审第06号）。项目开展前由中心的公共卫生医师和居委卫生干部告知项目开展情况，检查当日二次确认，患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 由经过统一培训的医护人员采用面对面询问方式收集基础资料，如性别、出生日期、糖尿病诊断时间、既往病史；通过体格检查的方式收集体检资料，如身高、体质量、腰围、血压，并计算体质指数（BMI），BMI=体质量/身高2。

1.2.2 实验室检查 患者清晨空腹，由本社区检验科医师采集静脉血5 ml，空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血肌酐（Scr）、血尿酸（SUA）、HbA1c、FPG、血脂测定采用罗氏全自动生化分析仪，HbA1c采用高压液相法（Tosoh G8）测定。采集患者随机尿10 ml，使用干式化学法检测尿清蛋白和尿肌酐，计算尿清蛋白/肌酐比值（UACR）。估算肾小球滤过率（eGFR）参考文献［7]，男性Scr≤80 μmol/L，则 eGFR=141×（Scr/80）-0.411×0.933年龄，Scr＞80 μmol/L，则eGFR=141×（Scr/80）-1.209×0.933年龄；女性Scr≤62 μmol/L， 则 eGFR=144×（Scr/62）-0.329×0.933年龄，Scr＞62 μmol/L，则 eGFR=144×（Scr/62）-1.209×0.933年龄。

1.2.3 诊断标准 根据2013年原国家卫生和计划生育委员会《中华人民共和国卫生行业标准——成人体重判定（WS/T 428-2013）》：BMI≥24.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖；依据腰围（WC）划分：男性≥90 cm，女性≥85 cm为中心性肥胖［8]。根据《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》［9]：UACR＜30 mg/g为正常清蛋白尿，UACR 30～300 mg/g为微量清蛋白尿，UACR＞300 mg/g为大量清蛋白尿。2型糖尿病综合控制目标：FPG＜7.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%，TC＜4.5 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L，男性HDL-C＞1.0 mmol/L，女性HDL-C＞1.3 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L，BMI＜24 kg/m2［10]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学处理。正态分布计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采有LSD-t法；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较经Bonferroni校正；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；HbA1c水平的影响因素分析采用Spearman秩相关分析和二元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 692例符合纳入与排除标准的2型糖尿病患者中，男331例（47.8%），女361例（52.2%）；年龄 38～88岁，平均年龄（67.3±8.1）岁；病程 1～24年，中位病程7.5（6.5）年；超重309例（44.7%），肥胖173例（25.0%）；中心性肥胖400例（57.8%）；正常清蛋白尿416例（60.1%），微量清蛋白尿225例（32.5%），大量清蛋白尿51例（7.4%）；eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-166例（9.5%）；高血压511例（73.8%）。

2.2 患者糖尿病综合控制情况 692例2型糖尿病患者FPG达标217例（31.4%），HbA1c达标314例（45.4%），TC达标256例（37.0%），TG达标450例（65.0%），LDL-C达标222例（32.1%），HDL-C达标481例（69.5%）。

2.3 不同HbA1c水平分组2型糖尿病患者临床特征比较 不同HbA1c水平分组2型糖尿病患者性别构成、年龄、病程、BMI、腰围、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、LDL-C、HDL-C、TC、Scr指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。HbA1c控制较好及一般组患者的FPG、TG高于HbA1c达标组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。HbA1c控制差组患者的FPG、UACR高于HbA1c控制较好及一般组、达标组，SUA、eGFR低于控制较好及一般组、达标组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 不同HbA1c水平分组2型糖尿病患者临床特征比较Table 1 Clinical characteristics of type 2 diabetic patients by HbA1c level

2.4 HbA1c是否达标的相关因素分析 Spearman相关性分析显示，腰围、FPG、TG、UACR与HbA1c呈正相关（P＜0.05），HDL-C、SUA与HbA1c呈负相关（P＜0.05，见表2）。以HbA1c是否达标为因变量（赋值：是=0，否=1），以腰围、FPG、HDL-C、TG、SUA、UACR为自变量进行Logistic回归分析，结果显示FPG、SUA水平是HbA1c水平的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表2 HbA1c水平与其他因素的相关性分析Table 2 Correlation analysis between HbA1c and other clinical parameters

3 讨论

3.1 强化血糖达标 目前，HbA1c已成为临床上评估长期血糖控制情况的金标准［11]，基于糖尿病患者心血管风险干预研究（ACCORD）、退伍军人糖尿病研究（VADT）、糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）等结果［12-14]及我国国情，从2010年起中华医学会糖尿病学分会将HbA1c目标从＜6.5%上调为＜7.0%［15]。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［10]（指南）继续沿用这一标准，同时，在治疗调整中，也将HbA1c≥7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。

谷伟军等［6]在全国范围内的三级医院调查了48 232例门诊2型糖尿病患者，结果显示血糖达标（HbA1c＜7%）的比例为32.94%，血糖控制较好及一般（HbA1c7%～9%）比例为54.44%，血糖控制差（HbA1c≥9%）的比例为12.62%。一项针对上海市浦东新区、杨浦区各3个社区的2型糖尿病患者现况调查结果显示，5 053例患者FPG达标率为40.2%，HbA1c达标率为48.0%［16]。本研究随机抽取沪东社区2型糖尿病患者共692例进行调查，结果显示控制情况同样不佳，FPG达标率仅为31.4%，HbA1c达标率为45.4%。随着我国新诊断糖尿病患者人数的逐年增加，发病越来越年轻化，这些患者绝大多数除糖尿病外并无并发症和其他疾病，为提高预期寿命和生活质量，在无低血糖或其他不良反应的前提下，更应严格控制血糖，这就要求全科医师对这部分患者加大宣教及管理力度，提高患者强化控糖的意识，及时调整治疗方案。

表3 HbA1c水平的影响因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of factors associated with HbA1c level in T2DM patients

3.2 强化糖尿病大血管并发症的管理 2型糖尿病患者常常合并高血压、血脂异常、肥胖症等情况，伴随着血糖、血压、血脂的升高和体质量的增加，并发症的发生风险、发展速度及其危害都将增加。因而，2型糖尿病的治疗策略应该是综合性的，包括降血糖、降血压、调节血脂、控制体质量和改变生活方式等［17-18]。涉及6个大区、104家医院，共计入选25 817例2型糖尿病患者的研究揭示，中国绝大多数（72%）糖尿病患者伴发高血压和/或血脂异常，其中血压、血脂和血糖水平同时达标的患者仅有5.6%［19]。樊爱青等［20]调查上海浦东某社区共901例2型糖尿病患者结果显示，伴发中心性肥胖者403例（44.73%），中心性肥胖组患者FPG、HbA1c、血脂达标率均低于非中心性肥胖组。本研究结果显示2型糖尿病患者伴发中心性肥胖达57.8%，相关性分析显示腰围与HbA1c呈正相关。因此，加强社区肥胖体型尤其是中心性肥胖的干预是糖尿病患者血糖达标的重要防治工作之一，应从宣传、健康教育入手，引导患者制定个体化目标和计划，做好自我体质量监测，并定期随访。糖尿病与血脂异常互为因果，血脂异常可加重胰岛素抵抗，导致血糖控制不佳，糖尿病合并血脂异常时发生心血管疾病风险是非糖尿病患者的4倍；糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素之一，目前认为ASCVD是糖尿病患者的首要致死原因；2型糖尿病患者的血脂异常，主要表现为TG水平升高，HDL-C水平下降，持续性餐后高脂血症及LDL-C水平轻度升高［21]。本研究结果显示HbA1c控制较好及一般组患者的TG高于HbA1c达标组，相关性分析显示TG与HbA1c呈正相关，HDL-C与HbA1c呈负相关。因此，针对血脂未达标的患者，应推荐其改变生活方式，明确控制目标，选择合适的调脂药物，并根据个体疗效及耐受情况适当调整。

3.3 强化糖尿病微血管并发症的管理 糖尿病肾病（DKD）是2型糖尿病常见并发症之一，一旦出现持续性蛋白尿，肾功能将不可遏制地进行性下降，我国20%～40%的糖尿病患者合并DKD，已成为慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病的主要原因［22]。指南推荐确诊2型糖尿病后每年应至少进行1次肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和Scr。UACR筛查采用随机尿，诊断价值与24 h尿清蛋白定量相当，且操作简单。本研究结果显示HbA1c控制差组患者的UACR明显高于HbA1c达标组、控制一般及较好组，相关性分析显示UACR与HbA1c呈正相关。研究结果显示66例患者eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1。值得注意的是，国内对DKD的早期筛查重视程度远远不够，社区医院普遍未开展UACR检测，全科医师对eGFR估算的意识明显缺乏，因此，应制定相应的防治策略，争取做到DKD的早发现和早治疗。

3.4 强化糖尿病的整体管控 目前，糖尿病已成为全球重要的公共卫生问题，同时也是社区慢性病管理的重点之一，全科医师是开展糖尿病防治的主要力量，全科医师的糖尿病知识水平和实际诊疗能力直接影响糖尿病的整体管控状况。笔者建议：（1）加强全科医师糖尿病知识培训。黄倩等［23]调查上海市浦东新区4家社区卫生服务中心全科医师对《中国2型糖尿病防治指南（2013基层版）》的整体掌握情况，发现糖尿病的管理部分回答正确率最低（48.8%）。指南是指导全国糖尿病防治工作的权威性临床工具，其内容全面详实地包含了糖尿病防治所涉及的各个方面，应建立有效的培训路径及科学评估培训后的效果，使之能真正贯彻于全科医师临床实践中。（2）整合三级和二级临床专科力量向社区辐射，带动社区糖尿病管理水平的整体提升，建立专科和全科新的协作机制及新的临床诊治路径。基于上海市“1+1+1”签约分级诊疗模式，潍坊、上钢等社区卫生服务中心与三级医院协同合作，建立了2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式，合理兼顾了各级医疗机构的利益，同时提高了社区卫生服务中心的医疗能力和水平［24]。该模式为构建急慢分治、上下联动的分级诊疗模式提供了参考，对居民进行系统化干预和规范化健康管理提供了借鉴。

本次调查也存在不足之处：（1）受研究条件限制，未行餐后2 h血糖检测，调查时未详细询问具体用药情况，故而无法分析血糖控制与用药的关系。（2）本研究基于单一社区，样本量不够大，今后可加强多社区联合调查。（3）以往关于2型糖尿病患者血糖与SUA水平关系的研究结果并不一致。本研究结果显示SUA水平与HbA1c水平呈负相关。但本研究为现况调查，仍需开展前瞻性研究进一步明确SUA随血糖水平降低的趋势。（4）虽然所有参与人员均经过统一培训，但由于对疾病和患者认识的不同，可能存在一些难以避免的信息偏倚。

综上所述，本社区2型糖尿病患者整体管控有待进一步提高。社区糖尿病管理应该在控制血糖的前提下，同时强化体质量、血脂等多方面的综合干预。

作者贡献：杨黎娟负责撰写论文；杨黎娟、徐绮负责文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释，并对文章整体负责、监督管理；杨黎娟、徐绮、杜兆辉、赵辉、薛锦花、薛峰负责研究的实施与可行性分析；杨黎娟、朱文奎、徐绮、张林影、唐晓春、薛伟斌、曹奕、乔慧华负责数据收集与整理；杨黎娟、徐绮、杜兆辉负责论文的修订、质量控制及审校。

本文无利益冲突。