陈静静， 王光花， 彭 丽， 许炜晨， 徐润平， 张 杰

(1. 同济大学医学院流行病学教研室，上海 200092; 2. 同济大学附属第一妇婴保健院科教科，上海 201204; 3. 上海市气象与健康重点实验室，上海 200135)

不良妊娠结局是妊娠及分娩过程中出现的所有非正常妊娠结局，主要包括先兆子痫、小于胎龄儿、胎儿窘迫、妊娠期糖尿病等[1]。母婴不良妊娠结局不仅危及孕妇、胎儿和新生儿的短期和长期健康，还对家庭造成严重的经济负担，是我国严重的公共卫生问题。我国地域辽阔，南北方气候环境差异巨大，人们的生产生活方式，饮食行为习惯也存在较大差异。目前，针对母婴不良妊娠结局的研究较多，但多集中在某个地区[2-3]，或是某种疾病的人群，尚无针对南北方地区不良妊娠结局对比的大样本研究，也未见关于阴道试产孕妇的研究报道。本研究依据气候类型、气温和降水量，以秦岭-淮河分界线划分南方与北方地区[4]，通过1∶1倾向评分匹配法(propensity score matching, PSM)，探讨我国南北方地区阴道试产孕妇不良母婴结局的差异，为不同地区制定适宜的孕产期保健管理措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照中国南北方地区的划分情况，选取2016年3月—2016年8月期间，全国20家医院建档定期产检并住院阴道试产的8423名孕妇的病例资料。南方地区选择9家医院，包括同济大学附属第一妇婴保健院、南京医科大学附属苏州医院、温岭市妇幼保健院、昆明医科大学第一附属医院、江门市妇幼保健院、长沙市妇幼保健院、广西壮族自治区妇幼保健院、重庆医科大学附属遂宁市中心医院和福建省妇幼保健院；北方地区11家: 包括首都医科大学附属北京妇产医院、石家庄妇产医院、大连医科大学附属大连市妇产医院、济南市第二妇幼保健院、新乡市妇幼保健院、偃师市人民医院、甘肃省妇幼保健院、西北妇女儿童医院、内蒙古自治区妇幼保健院、青海红十字医院和新疆维吾尔自治区妇幼保健院。南北地区分界是根据地理位置秦岭-淮河分界线划分[4]，北方地区产妇作为对照组。排除资料缺失、信息填写错误等情况，最终纳入研究对象7741(97.9%)名，其中南方4143名，北方3598名，平均年龄(28.69±3.87)岁，平均分娩孕周(39.38±3.98)周，本研究获得各医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

医院入选标准: 有一定科研基础、年分娩量>6000名、剖宫产率<40%的综合性医院或者妇女儿童专科医院作为研究分中心。孕妇入选标准: (1) 年龄≥18岁；(2) 无前次剖宫产史；(3) 妊娠状态: 足月[5]单胎(37+0～41+6周)、头位；无显著头盘不对称；无阴道分娩禁忌及有意愿尝试阴道试产者。孕妇排除标准: 严重的妊娠并发症及合并症者，如妊娠并发及合并心、肝、肾、脑、内分泌及血液系统等重要脏器疾病，导致产妇不宜经阴道分娩或在阴道分娩过程中将导致过度干预措施介入的情况(包括剖宫产后阴道分娩，不包括仅需饮食控制的妊娠糖尿病)。

1.3 数据收集

收集数据信息包括: (1) 一般信息: 孕妇的人口统计学资料包括年龄、建卡孕周、受教育水平、有无职业、分娩孕周和孕前BMI；临产方式包括自然临产、引产。(2) 结局指标包括以下两个方面。一方面是孕妇妊娠不良结局: 妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy, HDCP，包括妊娠期高血压、先兆子痫)、妊娠合并甲状腺功能亢进、妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠合并贫血(妊娠期血红蛋白浓度<110g/L[6])、剖宫产(主要指征包括胎儿窘迫、产程延长和头盆不称)、产后出血、产后感染和产后输血。另一方面是新生儿临床结局: 出生体质量，出生1min Apgar评分<7分、5min Apgar评分<7分，小于胎龄儿(small for gestational age, SGA)[7](出生体质量<第10百分位数的新生儿)、大于胎龄儿(large for gestational age, LGA；出生体质量≥第90百分位的新生儿)[7]、转入NICU/新生儿高危病房、出生后治疗情况(包括机械通气即分娩时或产后1周内需机械通气、出生后24h内进行光疗和静滴抗生素)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 南北方地区产妇基线结果

本研究调查7742名足月妊娠的孕妇，其中南方孕妇4143(53.51%)名，北方孕妇3598(46.49%)名。匹配前南北方孕妇的年龄、建卡孕周、受教育水平、有无职业、临产方式、平均孕次和孕前BMI差异均有统计学意义(P<0.05)。倾向性评分匹配后孕妇共4330名，南方孕妇与北方孕妇基线均衡性较好(P>0.05)。匹配前后南北方孕妇的基本情况见表1。

表1 PSM前后南北方地区阴道试产孕妇基本特征比较

(续表1)

2.2 南北方孕妇妊娠不良结局比较

与北方孕妇相比，南方孕妇患妊娠期高血压疾病(OR=0.42，95%CI: 0.27～0.66，P=0.0002)、先兆子痫(OR=0.26，95%CI: 0.10～0.70，P=0.0077)、妊娠期高血压(OR=0.46，95%CI: 0.28～0.77，P=0.0031)、妊娠合并贫血(OR=0.29，95%CI: 0.23～0.36，P<0.0001)、产程延长需要剖宫产(OR=0.07，95%CI: 0.01～0.53，P=0.0105)和产后感染(OR=0.11，95%CI: 0.04～0.38，P=0.0004)的风险较低。南方孕妇患甲状腺功能亢进(OR=3.22，95%CI: 1.18～8.81，P<0.0001)和头盆不称需要剖宫产(OR=3.01，95%CI: 1.46～6.23，P=0.0029)的风险比北方地区高。南北方孕妇发生妊娠期糖尿病、胎膜早破、妊娠合并甲状腺功能减退、胎儿窘迫需要剖宫产、产后出血和产后需要输血风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 匹配后南北方地区阴道试产产妇不良妊娠结局比较

对照组: 北方地区；GDM: 妊娠期糖尿病；HDCP: 妊娠期高血压疾病；调整变量为年龄、建卡孕周、受教育水平、有无职业、分娩孕周、临产方式、平均孕次、孕前BMI

2.3 南北方地区新生儿临床结局比较

与北方相比，南方新生儿发生LGA(OR=0.60，95%CI: 0.45～0.81，P=0.0006)的比例较低，而需要静滴抗生素(OR=3.00，95%CI: 1.03～8.72，P=0.0436)和转入NICU/新生儿高危病房(OR=7.05，95%CI: 2.94～16.92，P<0.0001)风险增加。然而，南北方新生儿出生体质量、1min Apgar评分<7、5min Apgar评分<7、SGA、出生后24h内进行光疗、需要机械通气比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 匹配后南北方地区新生儿临床结局比较

a采用中位数(四分位间距)表示；对照组: 北方地区；SGA，小于胎龄儿；LGA，大于胎龄儿；调整变量为年龄、建卡孕周、受教育水平、有无职业、分娩孕周、临产方式、平均孕次、孕前BMI

3 讨 论

随着生活水平提升，育龄妇女超重/肥胖率随之上升[8]。2010—2012年，Pan等[9]调查显示，25～34岁育龄妇女超重率达10.75%，肥胖率超过2.42%。本研究匹配前后超重/肥胖率均比PAN等研究高(匹配前超重: 南方14.34%vs北方19.45%，肥胖: 南方2.78%vs北方4.64%；匹配后超重: 南方16.44%vs北方17.46%，肥胖: 南方3.52%vs北方3.47%)。孕前超重/肥胖会增加母亲发生GDM、HDCP、胎儿窘迫、产后出血、剖宫产等的风险，也会增加子代出现LGA、转入NICU的风险[10]。本研究显示，北方阴道试产孕妇孕前超重/肥胖率比南方高，其GDM、HDCP、剖宫产、产后出血、LGA的发生率也比南方高，与以上研究结果相一致。因此，建议针对北方地区孕前超重和肥胖者实施适宜的个体化饮食运动指导策略，控制体质量在适宜的范围；同时做好孕前健康检查，降低母婴不良结局发生率[11]。

我国地域辽阔，南北方地区饮食习惯、气候、地理环境的差异较大，关于妊娠不良结局发生情况的研究各地报道不一致。在北方地区(如西宁)HDCP的患病情况调查显示，HDCP发生率呈上升趋势，2007—2016年达3.71%[12]；南方地区其患病率也呈类似上升趋势，琼海2006—2012年为2.90%[13]，重庆2004—2010年为2.83%[14]；通过妇幼保健信息管理系统收集2011年武汉83761例孕妇相关分娩资料，发现HDCP患病率达3.67%[15]。本研究发现，无论南方还是北方地区HDCP患病率均低于以上报道，主要原因是本研究对象为阴道试产孕妇，已将病情严重而不适合试产的HDCP孕妇排除。本研究显示: 南方地区HDCP患病率较北方地区低(1.25%vs3.05%，P=0.0002)，与上述研究报道南方HDCP患病率低于北方的趋势保持一致。本研究显示，北方阴道试产孕妇肥胖、初产妇、高龄孕妇、GDM的比例北方高于南方，因此建议加强北方地区HDCP高危人群的孕期管理和监测，以降低其发病率。

研究发现，HDCP产妇发生SGA、胎儿窘迫、新生儿窒息等新生儿不良结局风险较高，重则可导致死胎[15]。但本研究中，尽管南北方地区阴道试产孕妇HDCP的患病率存在差异，但SGA、胎儿窘迫需要剖宫产的发生率差异无统计学意义，可能与本研究采用PSM均衡了影响妊娠不良结局的混杂因素(肥胖、高龄孕妇等)相关。此外，南方发生妊娠合并甲状腺功能亢进的风险更高，因此建议加强其孕前和孕期的甲状腺功能检测，以期早期干预治疗，改善不良妊娠结局。

本研究中，南北方地区阴道试产中转剖宫产的发生率无明显差异，且发生率较低(南方: 3.09%vs北方: 2.63%，P=0.3738)，充分显示无论南方还是北方，各医院对于阴道试产孕妇的产程管理体系都较为完善。但本研究发现，不同地区因不同手术指征行剖宫产存在差异，具有统计学意义。南方地区因头盆不称转剖宫产的风险更高；北方因产程延长中转剖宫产的风险也更高，且与其分娩结局产后出血，产后感染的风险更高相一致。因此，南方地区建议在阴道试产孕妇产前评估时，头盆是否相称的评估应该更加全面慎重，而北方对于产程的观察和处理要更积极主动，从而降低妊娠不良结局的发生。此外，南方新生儿转入NICU的风险更高，与静滴抗菌素的风险高趋势一致，具体原因需进一步分层研究证实。

国内针对阴道试产孕妇不良母婴结局南北方地区的对比研究尚未见报道。本研究是全国多中心的大样本(n=7741)回顾性研究，所选医院剖宫产率均<40%，其中阴道试产孕妇占同期孕产妇的60%。因此，本研究对南北方地区孕产妇，尤其是准备阴道试产的低风险孕妇的孕期和产时管理均具有一定的指导意义。值得注意的是，我国地域辽阔，南北方地区经济发展、地理环境、医疗水平不同，孕妇营养摄入差异较大以及受各地风俗影响，因此导致不同地区阴道试产孕妇妊娠不良结局的影响因素较多，尽管本研究虽纳入较多混杂因素进行PSM以降低其对结果造成的偏差和影响，但受分析方法限制，仍可能遗漏某些影响因素。

综上，我国南北方地区阴道试产孕妇存在部分母婴不良结局(如HDCP，产后感染、LGA、转入NICU等)的差异，且在阴道试产过程中，不同地区孕妇因不同手术指征而中转剖宫产也存在差异。本研究对建立有针对性的地区性适宜孕产期保健管理体系，临床工作及妇幼卫生政策的制定，对特殊孕妇采用个性化专业化的孕期和产时的指导和监测，从而减少孕妇和新生儿的不良妊娠结局具有实际的指导意义。