杨开银 薛建军 张凌云 张杰

【摘要】 目的：采用Meta分析比较超声引导和神经刺激仪应用于小儿臂丛神经阻滞中的疗效性和安全性。方法：计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、万方和维普数据库，检索时间从建库至2017年6月文献，纳入研究超声引导和神经刺激仪在小儿臂丛神经阻滞的随机对照试验。对纳入文献提取以下信息：麻醉完成时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间、阻滞优良率、血管损伤、Honer综合症和局部麻醉药毒性反应。采用RevMan5.3软件进行meta分析。结果：共纳入8项研究，共计患者532例，其中超声组266例，神经刺激仪组266例。与神经刺激仪组比较，超声组麻醉起效时间缩短，镇痛维持时间延长，麻醉阻滞效果更完善，血管损伤降低;而麻醉完成的时间、hornes症、局麻药毒性反应比较差异无统计学意义。结论：超声定位下行小儿臂丛神经阻滞能够缩短麻醉起效时间，延长镇痛维持时间，提高麻醉成功率，降低麻醉相关不良反应的发生率，值得临床推广。

【关键词】 超声波;小儿麻醉;臂丛神经阻滞;神经刺激仪;Meta分析

儿童上肢手术的麻醉方法中，臂丛神经阻滞是主要麻醉方法之一。在患儿上肢手术中传统盲探穿刺臂丛神经阻滞法应用得到了限制，可能与患儿认知配合能力较差和解剖结构模糊有关。随着临床上神经刺激仪和可视化超声的应用，小儿上肢手术选择臂丛神经阻滞占主要方法，且被广泛应用于临床中[1]。神经刺激仪尽管能提高臂丛神经阻滞的成功率，但由于该方式与传统麻醉方法一样属于盲探行操作，仍可能会导致损伤血管、局麻药发生中毒现象的可能性;可视化超声在临床应用中，可清楚看见该部位相应神经和血管以及它们之间解剖结构，将局麻药在视野下清晰注射于相应阻滞神经周围，避免损伤血管及周围组织，明显节约了操作时间，大大降低了不良反应的发生率[2]。本文采用meta分析评价超声引导和神经刺激仪应用于小儿臂丛神经阻滞的疗效性和安全性，为临床应用提供参考。

1  资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型  以中文和英文发表的随机对照试验。

1.1.2 研究对象  （1）纳入标准：臂丛神经阻滞下行手术治疗的患儿，ASA I～Ⅱ级，年龄为1月～12岁，无心、肺、脑、肝、肾等系统疾病。（2）排除标准：患儿合并神经阻滞禁忌证、神经系统疾病、免疫系统疾病、麻醉穿刺部位皮肤损伤感染。

1.1.3 干预措施  试验组采用超声引导，对照组采用神经刺激仪，超声和神经刺激仪的种类不限。

1.1.4 结局指标 主要指标：（1）麻醉完成时间（从穿刺至注药完成）;（2）麻醉起效时间（从注药后至针尖刺皮肤无体动）;（3）镇痛维持时间（从痛觉消失至疼痛开始出现时间）;（4）阻滞优良率：阻滞优良率=（优+良）/总例数×100%;优：切皮及术中患儿安静无痛，无任何体动，顺利完成手术;良：术中轻微体动，静脉追加部分配好的基础麻醉药后患儿安静，可完成手术;差：术中从切皮开始即体动明显，追加基础麻醉药无效，需改用全身麻醉;（5）并发症发生率：根据患儿的临床症状及临床化验检查记录不良反应（血管损伤、honer综合征、局麻药毒性反应）。

1.2  检索策略

通过计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库和中国万方数据库，检索时限均从建库至2017年6月。中文检索关键词：超声引导、超声、小儿、患儿、臂丛神经麻醉、臂丛神经阻滞、神经刺激仪;英文检索关键词：ultrasound guided、ultrasound、children、pediatric、brachial plexus anesthesia、brachial plexus block、nerve stimulator。檢索策略采用逻辑运算符“AND”、“OR”和“NOT”将检索词进行组合的方式检索;扩大检索范围，提高查全率采用主题词表、自由词和通配符检索，以及采用主题词和自由词相结合的检索方式;同时根据具体数据库来调整检索方式。

1.3  文献筛选及资料提取

（1） 初筛：根据检索出的引文信息如题目、摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选;（2）阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析全文后，再确认是否合格;（3）与作者联系：一旦被排除的文献将不再纳入，因此，如果文中提供的信息不全而不能确定者，或者有疑问和有分歧的文献应先纳入，通过与作者联系获得有关信息后再决定取舍。提取资料的内容包括：① 研究对象的一般资料：文献的标题、论著的作者、论著发表时间和文献出处;② 研究对象的特征：选取文献中研究对象基本信息、研究对象之间的可比性、具体应用的干预措施方法;③ 检测的主要指标：麻醉完成时间、麻醉起效时间、镇痛维持时间、阻滞优良率、血管损伤、Honer综合症、局麻药毒性反应。

1.4  质量评价

对严格筛选的纳入文献按照Cochrane5.0.2系统评价手册标准进行质量评价[3]，主要内容包括：是否满足研究对象随机分配原则、是否符合分组方案的隐藏性、是否遵从分组实施的盲法原则、是否具有完整的数据资料、数据资料偏倚是什么原因造成的等。质量评价中对纳入文献数据资料交叉核对由研究者中的两位独立进行实施;由研究者共同讨论或清第三位研究者协调解决遇到的分歧。

1.5 数据统计分析

采用RevMan5.3软件进行Meta分析。采用均数差（MD）作为疗效连续变量分析，相对危险度（RR）作为统计分析计数资料的方法。用95%CI来对各效应量进行表示，P<0.05为差异有统计学意义。各研究间异质性分析方法采用Q检验分析，同质性（P>0.10，I2<50%），采用固定效应模型进Meta分析;存在异质性时（P<0.10，I2>50%），分析引起研究间异质性的原因。是否存在发表偏倚则进行漏斗图分析。

2  结果

2.1 检索结果

根据制定的检索策略进行检索，共有384篇相关文献被检索出来，其中44篇来源于PubMed，66篇来源于EMbase，43篇来源于Cochrane Library，42篇来源于中国生物医学文献数据库、72篇来源于中国期刊全文数据库、60篇来源于中文科技期刊数据库和57篇来源于中国万方数据库。根据制定好的文献纳入标准98篇因重复而被排除，余下286篇文献初步被纳入;而232篇文献经过对题目及摘要的阅读将不符合纳入标准的文献被排除，可纳入文献为54篇;46篇文献经过全文文献阅读不符合纳入标准的文献被排除，8篇文献[4-11]最终被纳入研究，其研究样本总量为532例（见图1）。

2.2 纳入研究的特征和质量评价

纳入研究的基本特征及方法学质量评价见表l。研究中被纳入的8篇文献，其中采用计算机随机分组法有一项研究[9]，采用数字表随机分组法有一项研究[8]，其余研究[4-7，9-11]对随机方法没有具体阐述，但仅对随机法有提及;具体描述隐蔽分组两项研究[10-11]，其采用信封被密封的方式，其余研究[4-9]未提及隐蔽分组;提及双盲但为具体阐述用何种盲法及对象有两项研究[10-11]，其余研究[4-9]均未采用盲法;没有一例患儿退出。

2.3 Meta分析结果

2.3.1  麻醉完成的时间  6篇文献[4-5，7-10]比较了麻醉完成的时间。各研究之间存在统计学异质性（P<0.0001，I2=91%），故采用随机效应模型进行分析;Meta分析结果显示：两组间麻醉完成时间差异无统计学意义[P>0.05，MD= -1.03，95%CI （-2.25，0.19）]（图2）。

2.3.3  镇痛维持时间  4篇文献[5，7-8，10]比较了镇痛维持时间。各研究之间存在统计学异质性（P<0.0001，I2=87%），故采用随机效应模型进行分析;Meta分析结果显示：与神经刺激仪组相比，其差异有统计学意义[P<0.05，MD= 37.24，95%CI（18.83，55.64）]（图4）。

2.3.4  麻醉优良率  6篇文献[4-5，7-9，11]比较了麻醉优良率。各研究之间不存在统计学异质性（P=0.48，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析;Meta分析结果显示：与神经刺激仪组相比，其差异有统计学意义[P<0.05，RR =1.19，95%CI （1.11，1.27）]（图5）。

2.3.5  血管损伤   6文献[4-9]比较了血管损伤。各研究之间不存在统计学异质性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析;Meta分析结果显示：与神经刺激仪组相比，其差异有统计学意义[P<0.05，RR =0.26，95%CI（ 0.13，0.52）]（图6）。

2.3.6  Hornes症  2篇文献[4，7]比较了Hornes症。各研究之间不存在统计学异质性（P=0.53，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析;Meta分析结果显示：两组Hornes症差异无统计学意义[P>0.05，RR= 0.78，95%CI （0.20，2.96）]（图7）。

2.3.7  局麻药的毒性反应  2篇文献[4，9]比较了局部麻醉药物的毒性反应。各研究之间不存在异质性（P=0.92，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析;Meta分析结果显示：两组局部麻醉药物的毒性反应差异无统计学意义[（P>0.05，RR= 0.38，95%CI （0.09，1.61）]（图8）。

2.3.8  对于存在异质性的分析  由于纳入文献的限制及样本含量较少，本文未能将不同的臂丛神经阻滞类型进行亚组分析;排除低质量文献重新分析寻找异质性来源;Meta分析结果并未出现与初始结果不一致。通过观察倒漏洞图显示基本对称，大部分资料对应的点位于95%CI内，未发现明显的偏倚（图9）。

3.讨  论

本Meta分析结果显示：与神经刺激仪组相比，超声组麻醉起效时间缩短、镇痛维持时间延长、提高了臂丛神经阻滞的效果和血管损伤发生率减少，说明超声引导在小儿臂丛神经阻滞明显提高了疗效性和安全性;而在麻醉完成时间、Hornes症和局麻药毒性反应中两者差异无统计学意义。

小儿臂丛神经纤维十分纤细，走行复杂，变异多，且在不同年龄段小儿解剖关系跟定位标志均不相同[12]。在临床中神经刺激仪定位下行臂丛神经阻滞仍有阻滞不全发生;而超声引导下行臂丛神经阻滞可见局麻药在臂丛神经周围的扩散和浸润情况，使得定位更准确，麻醉效果更理想[13]。本Meta分析结果显示，与神经刺激仪组相比，超声组小儿臂丛神经阻滞缩短了麻醉起效时间，延长了镇痛维持时间，提高了麻醉阻滞效果，说明超声引导在小儿臂丛神经阻滞中有明显的优势。

小儿臂丛神经与血管相距非常近，在穿刺过程中极易对血管造成损伤;同时小儿配合差，对穿刺时感觉描述模糊，更增加了损伤血管的风险。神经刺激仪定位下行臂丛神经阻滞，虽然提高了成功率，但其穿刺仍有盲目性，对经验不足的青年麻醉医师免不了反复穿刺，使损伤血管的几率增加，而超声能够清晰显现穿刺部位的神经、血管、肌肉及周围组织的位置关系，可在直视下随时调整进针的角度和深度，可避开血管，减少局部麻醉药误入血管引起的中毒反应和血管损伤引起局部血肿的发生[14]。本Meta分析结果显示，超声组血管损伤的发生率明显低于神经刺激仪组。表明超声引导在小儿臂丛神经阻滯中的应用显得意义更大。

本研究纳人的8篇研究中，有2篇详细的报道了随机方法，其余仅提及随机字样，有2篇文献详细报道了分配隐藏，其余未提及分配隐藏，有2篇文献详细报道了盲法，其余未提及盲法，但均未有不完整数据报告和选择性数据报告，总体质量相当。各研究之间的纳入标准基本一致，对照组和实验组在性别、年龄等基线资料无统计学差异，具有可比性。提示本Meta分析是较高质量的RCT。

本研究尚存在一定的局限性：（1）纳入研究中部分文献未描述具体随机方法和分配隐藏，可能存在选择性偏倚，部分文献未具体描述盲法，可能会导致测量偏倚。（2）本系统评价所用资料均为已发表文献，缺乏灰色文献。（3）由于纳入文献的限制，本文未能将臂丛神经阻滞的类型、超声类型、神经刺激仪类型进行亚组分析，可能会影响本研究的论证强度。

超声引导下行小儿臂丛神经阻滞能够明显缩短了麻醉起效时间、延长了镇痛维持时间、提高了麻醉效果、降低了血管损伤的几率，因此超声引导在小儿臂丛神经阻滞中有明显的优越性。

参 考 文 献

[1]Duncan M，Shetti AN，Tripathy DK，et al.A comparative study of nerve stimulator versus ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block[J].Anesth Essays Res，2013，7（3）：359-364. doi： 10.4103/0259-1162.123235.

[2] Bosenberg A，Flick RP.Regional anesthesia in neonates and infants[J].Clin Perinatol，2013，40（3）：525-538.DOI：10.1016/j.clp.2013.05.011.

[3] Higgins JPT.Green SJ.Cochrane handbook for systematic：reviews of interventions[EB/OL].（2009-09）[2011-03-01].

[4] 吴天英.超声定位与神经刺激器在小儿臂丛神经阻滞麻醉中的效果觀察[J].现代实用医学，2016，28（9）： 1201-1202.DOI： 10.3969/j .issn. 1671-0800.2016.09.039.

[5] 刘峰，时文珠，袁维秀.超声辅助下肌间沟臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用[J].北京医学，2014， 36 （4）：278-281.

[6] 王超平，周旭，张继洛.超声和神经刺激仪在小儿臂丛神经阻滞中的应用效果比较[J].CJCM中医临床研究，2014，6（33）： 141-142.DOI：10.3969/j.issn.1674-7860.2014.33.064.

[7] 麻志敏.超声联合神经刺激仪在小儿罗哌卡因臂丛神经阻滞的应用观察[J].安徽医药，2016， 20（3）： 578-580. DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.053.

[8] 李德科，王世英，游浩，等.超声引导下臂丛神经阻滞在儿童上肢手术中的应用[J].山东医药，2015， 55（2）：82-84.DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.033.

[9] 冯卫华.超声引导下臂丛神经阻滞在儿童上肢手术中的作用[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（20）：179-180.DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.20.136.

[10] Marhofer P，Sitzwohl C，Greher M，et al.Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children[J].Anaesthesia，2004，59（7）：642-646.DOI：10.1111/j.1365-2044.2004.03669. x.

[11] Ponde VC，Diwan S.Does ultrasound guidance improve the success rate of infraclavicular brachial plexus block when compared with nerve stimulation in children with radial club hands？[J].Anesth Analg，2009，108（6）：1967-1970.DOI： 10.1213/ane.0b013e3181a2a252.

[12]Liu GY，Chen ZQ，Jia HY，et al.The technique comparison of brachial plexus blocks by ultrasound guided with blocks by nerve stimulator guided[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（9）： 16699–16703.

[13]Kim YD，Yu JY，Shim J，et al.Risk of Encountering Dorsal Scapular and Long Thoracic Nerves during Ultrasound-guided Interscalene Brachial Plexus Block with Nerve Stimulator[J].Korean J Pain， 2016，29（3）： 179–184. doi： 10.3344/kjp.

[14] Geiser T， Lang D， Neuburger M， et al. Perivascular brachial plexus block. Ultrasound versus nerve stimulator[J]. Anaesthesist， 2011，60（7）：617-624.DOI： 10.1007/s00101-011-1850-y.

作者：杨开银，（1979-），男，汉族，甘肃兰州，硕士研究生，主治医师，主要从事临床麻醉和器官保护工作。联系电话：18419067383