徐艳 王文 于哲 臧银善

【摘 要】目的：探讨老年强直性脊柱炎的临床特点、实验室指标及达标治疗情况。方法：回顾性分析148例明确诊断为强直性脊柱炎的住院患者的临床特点、实验室指标及达标治疗情况，分析老年和青年患者的差别。结果：共纳入148例患者，其中≥50岁者（老年组）32例（21.62%），< 50岁者（青年组）116例（78.37%）。临床特点方面：2组患者性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;老年组患者诊断延迟时间明显更长，差异有统计学意义（P < 0.01）;老年组患者颈部更容易受累，早期发热比例较高，腊肠指发生率更高（P < 0.01）;2组在髋关节受累方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。实验室指标方面：老年组红细胞沉降率、C-反应蛋白比青年组明显升高（P < 0.01）;2组白细胞介素-6和人类白细胞抗原B27比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗和达标情况方面：老年组生物制剂和改善病情抗风湿药物使用率均较低（P < 0.01），达标时间长（P < 0.01）。结论：老年强直性脊柱炎患者临床不少见，老年和青年患者临床表现、实验室指标和达标治疗情况均存在明显差异。

【关键词】 脊柱炎，强直性;老年;青年;临床特点强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴和外周关节受累为特征的慢性炎症性疾病[1]，好发于青壮年男性[2]，男女发病表现不同[3]。50岁以上发病患者相对较少，既往研究显示，青壮年AS的年发病率为7.7/10万，老年AS发病率为2.2/10万[4]。德国有研究显示，AS患者中发病年龄在40岁以上的仅6%，其中大多数人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阴性[5]。法国的一项研究显示，晚发AS患者HLA-B27阳性率为70%[6]。另外许多研究显示，老年AS与青壮年AS在临床表现、影像学及实验室指标等方面均有不同之处。迟发AS一般有以下特点：病情可能更严重、血清炎症标志物更高，颈椎和外周关节受累更多[7-8]。有些老年AS患者甚至具有类似于风湿性多肌痛、结节病、反射交感神经营养不良等疾病的临床特点[9-11]。宿迁市第一人民医院风湿科近几年在临床工作中发现，老年AS患者误诊率更高、延迟诊断时间更长、生物制剂使用率更低、随诊率更低，故老年AS应引起广大临床工作者的重视。本研究的目的是比较老年和青壮年AS患者临床特点和实验室指标，探讨两者的差异，减少老年AS的误诊率。

1 资料与方法

1.1 臨床资料 回顾性分析2015年10月至2019年

4月宿迁市第一人民医院风湿科AS住院患者

148例，所有患者均符合1984年美国风湿病学会（ACR）修订的AS诊断标准[12]。排除标准：年龄 < 18岁，合并严重感染、肿瘤、反应性关节炎、严重心脑血管疾病等患者。

1.2 分组方法 将148例患者根据年龄分为老年组和青年组，老年组年龄≥50岁（仔细询问病史，根据患者起病年龄已排除起病 < 50岁的患者），共32例（21.62%），青年组年龄 < 50岁，共116例（78.37%）。

1.3 观察指标 ①临床特点（年龄、病程、延迟诊断时间、吸烟史）;②实验室指标，包括红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、HLA-B27;③生物制剂、改善病情抗风湿药（DMARDs）使用及达标情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者临床症状比较 2组患者性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;老年组患者诊断延迟时间明显更长，差异有统计学意义（P < 0.01）;老年组患者颈部更容易受累，早期发热比例较高，腊肠指发生率更高（P < 0.01）;2组在髋关节受累方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 2组患者实验室指标比较 老年组ESR、CRP比青年组明显升高，差异有统计学意义（P < 0.01）;2组IL-6和HLA-B27比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 2组患者治疗和达标情况比较 老年组生物制剂和DMARDs使用率均较低，差异有统计学意义（P < 0.01），达标时间较长（P < 0.01）。见表3。

3 讨 论

AS的致残率与患病率均较高，一般好发于青壮年，对于老年AS患者关注较少。本研究发现，老年和青年患者临床表现、实验室指标和治疗情况均存在明显差异，男女发病率、HLA-B27阳性率、髋关节受累情况等均相似;但老年组炎症标志物水平更高、延迟诊断时间更长（最长达30年）、DMARDs和生物制剂使用率更低。

本研究中，将迟发标准定为年龄≥50岁，这与国内其他研究不同，≥50岁起病的占21.62%，比例较国外报道偏高，可能与人群的选择有关，本研究纳入的均为住院患者，存在一定局限性。老年组HLA-B27阳性率和青年组相似，但有较高水平的炎症标志物，这与前期一些研究结果不一致，可能与研究中患者群体的异质性及种族有关。本研究中老年患者延迟诊断时间较长，最长可达

20年，可能与临床医生重视程度不够以及老年患者症状不典型有关[13]。与此年龄段常见的风湿病（即风湿性多肌痛、类风湿关节炎、RS3PE综合征）相比，AS在老年人中发病率较低，因此也导致临床医生通常不考虑AS[14]。老年患者临床表现不典型，更容易出现发烧、颈部不适和腊肠指。DUBOST等[15]曾报道关于老年AS患者的临床特点，主要表现为外周关节更易受累、中轴受累相对较轻、易合并明显的全身症状、炎症指标较高、HLA-B27阳性，而且这些患者通常对非甾体抗炎药反应差。CAPLANNE等[16]研究发现，与青年脊柱关节炎（SpA）患者相比，老年患者更容易出现颈背部疼痛、胸部受累、周围关节炎和全身表现，这些患者对非甾体抗炎药治疗只有轻微反应。

OLIVIERI等[17]对23例迟发SpA患者进行了5年随访，发现老年患者临床表现较多。KAY等[18]观察228例SpA患者，通过对晚发型SpA患者和早发型SpA患者的研究，确定较高的颈部受累率和外周关节受累是老年SpA的特征。MONTILLA等[19]回顾性研究发现，50岁以上患者会有更频繁的外周关节炎、颈部和心脏受累，但老年患者眼部受累较少。诸多研究均表明，老年AS患者临床表现不典型，腰背痛症状容易被忽视，直到病情加重或出现外周关节症状才引起医生重视，故误诊率高。

关于IL-6和AS疾病活动的关系，相关文献报道较多，IL-6为内皮细胞、单核巨噬细胞产生的炎性细胞因子，可诱导B细胞增殖、分化、分泌自身抗体，并诱导急性炎症发生，并与其他相关细胞因子共同启动Th17细胞分化，抑制iTreg细胞分化。有研究提出IL-6与AS之间有较紧密的联系，也有研究指出，AS与IL-6和Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数相关，提示IL-6可能参与AS的炎性反应过程，部分研究也表明AS患者血清肿瘤坏死因子、IL-6水平均有明显增高[20]，且与疾病活动相关。本研究也发现部分患者病情严重，IL-6较高，但也有患者病情明显活动IL-6并不升高，同时还发现IL-6和ESR、CRP升高并不平行，由于本研究样本数较少，关于IL-6和AS的关系仍需进一步研究。本研究中老年患者吸烟比例较高，目前许多研究也提示吸烟可能是AS的独立危险因素，还会引起患者更嚴重的疲劳、睡眠障碍、焦虑和抑郁，以及更高的银屑病发生率[21]。但有研究表明，吸烟可降低葡萄膜炎发病率，值得进一步研究。

本研究还发现，老年患者治疗达标率较低、达标时间较长，考虑主要与老年患者外周关节受累较多、炎症指标较高、病程较长，而生物制剂和DMARDs使用率较低有关。关于老年AS的相关治疗报道较少，但通常老年患者长期使用非甾体抗炎药存在胃肠道和心血管疾病风险，故笔者认为更适合选择生物制剂。

尽管国内外有一些关于老年SpA的研究，但是数据仍然太少。老年AS症状有时不典型，要注意与其他炎性风湿病和副肿瘤综合征相鉴别。随着老年人口比例和预期寿命的增加，老年AS和SpA的患病率将增加。在老年AS和SpA患者中可以看到风湿性多肌痛或凹陷性水肿等临床表现，并且可能与疾病的发病年龄相关，而不是疾病的正常临床表现[22-23]。

本研究发现，青年和老年AS患者表现出不同的临床和实验室检查结果;老年AS患者的炎症标志物水平较高，诊断延迟，DMARDs相关药物和抗肿瘤坏死因子-α等生物制剂使用率较低。目前还没有关于老年患者相关诊断和治疗方案，因此，老年AS的临床特点、调查和治疗选择在未来值得重视，有必要进行多中心前瞻性和回顾性研究。

4 参考文献

[1] DOUGADOS M，VAN DER LINDEN S，JUHLIN R，et al.

The European spondylarthropathy study group preliminary criteria for the classification of spondylarthr-

opathy[J].Arthritis Rheum，1991，34（10）：1218-1227.

[2] BRAUN J，SIEPER J.Ankylosing spondylitis[J].Lancet，2007，369（9570）：1379-1390.

[3] LEE W，REVEILLE JD，DAVIS JC JR，et al.Are there

gender  differences in severity of ankylosing spondylitis？

Results from the PSOAS cohort[J].Ann Rheum Dis，

2016，66（5）：633-638.

[4] CARBONE LD，COOPER C，MICHET CJ，et al.Ankylosing spondylitis in Rochester，Minnesota，1935-1989.

Is the epidemiology changing？[J].Arthritis Rheum，

1992，35（12）：1476-1482.

[5] FELDTKELLER E，BRUCKEL J，KHAN MA.Scientific contributions of ankylosing spondylitis patient advocacy groups[J].Curr Opin Rheumatol，2000，12（4）：239-247.

[6] DUBOST JJ，SAUVEZIE B.Current aspects of inflammatory rheumatic diseases in elderly patients[J].Rev Rhum Mal Osteoartic，1992，59（6）：37-42.

[7] TOUSSIROT E，WENDLING D.Late-onset ankylosing spondylitis and related spondylarthropathies：clinical and radiological characteristics and pharmacological treatment options[J].Drugs Aging，2005，22（6）：451-469.

[8] OLIVIERI I，PIPITONE N，D'ANGELO S，et al.Late-onset rheumatoid arthritis and late-onset spondyloarthritis[J].Clin Exp Rheumatol，2009，27（4 Suppl 55）：139-145.

[9] OLIVIERI I，GARCIA-PORRUA C，PADULA A，et al.

Late onset undifferentiated spondylarthritis presenting with polymyalgia rheumatica feautures：description of seven cases[J].Rheumatol Int，2007，27（10）：927-933.

[10] SEZER I，MELIKOGLU MA，CAY HF，et al.A co-occurrence of sarcoidosis and ankylosing spondylitis：a case report[J].Rheumatol Int，2008，28（6）：605-607.

[11] DUBOST JJ，SOUBRIER M，RISTORI JM，et al.Late-onset spondyloarthropathy mimicking reflex sym-pathetic dystrophy syndrome[J].Joint Bone Spine，2003，70（3）：226-229.

[12] VAN DER LINDEN S，VALKENBURG HA，CATS A.

Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.A proposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27（4）：361-368.

[13] BRAUN J，PINCUS T.Mortality，course of disease and prognosis of patients with ankylosing spondylitis[J].Clin Exp Rheumatol，2002，20（6 Suppl 28）：S16-S22.

[14] DAVIS JC，DOUGADOS M，BRAUN J，et al.Definition of disease duration in ankylosing spondylitis：reassessing the concept[J].Ann Rheum Dis，2006，65（11）：1518-1520.

[15] DUBOST JJ，SAUVEZIE B.Late onset peripheral spondyloarthropathy[J].J Rheumatol，1989，16（9）：1214-1217.

[16] CAPLANNE D，TUBACH F，LE PARC JM.Late onset spondylarthropathy：clinical and biological comparison with early onset patients[J].Ann Rheum Dis，1997，56（3）：176-179.

[17] OLIVIERI I，PADULA A，PIERRO A，et al.Late onset undifferentiated seronegative spondyloarthropathy[J].J Rheumatol，1995，22（5）：899-903.

[18] KAY LJ，WALKER DJ.Late onset spondyloarthropathy：

Comparison with early onset patients[J].Ann Rheum Dis，1997，56（9）：572.

[19] MONTILLA C，DEL PINO-MONTES J，COLLANTES-ESTEVEZ E，et al.Clinical features of late-onset ankylosing spondylitis：Comparison with early-onset disease[J].J Rheumatol，2012，39（5）：1008-1012.

[20] 李振喜，游玉權，谢永华.强直性脊柱炎患者外周血中瘦素的表达及相关性分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2017，23（1）：187-189

[21] ZHAO S，JONES GT，MACFARLANE GJ，et al.Associations between smoking and extra-axial manifestations and disease severity in axial spondyloarthritis：results from the BSR Biologics Register for Ankylosing Spondylitis（BSRBR-AS）[J].Rheumatology（Oxford），2018，14（10）：1093-1096.

[22] CHEN HA，CHEN CH，LIAO HT，et al.Clinical，functional，and radiographic differences among juve-nile-onset，adult-onset，and late-onset ankylosing spondylitis[J].

J Rheumatol，2012，39（5）：1013-1018.

[23] TOUSSIROT E.Late-onset ankylosing spondylitis and spondylarthritis：an update on clinical manifestations，differential diagnosis and pharmacological therapies[J].Drugs Aging，2010，27（7）：523-531.

收稿日期：2019-05-07;修回日期：2019-06-15