王超，谢燕娟，郑秀妍，沈西华，江滕，牛肖，贾薇，庞丽娟，邹泓

(石河子大学医学院/新疆地方与民族高发病教育部重点实验室,新疆 石河子 832002)

子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是女性常见的恶性肿瘤之一，可分为I型EC(雌激素依赖型)和II型EC(非雌激素依赖性)[1]，I型EC又称子宫内膜样癌(endometrioid adenocarcinoma，EA)，约占所有EC的80%[2]，其危险因素包括雌激素总体浓度较高、绝经时间晚以及肥胖等[3]。

研究显示脂质代谢异常可能促进子宫内膜癌雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)的表达增强[4]，胆固醇是雌孕激素合成的主要原料之一，故我们推测脂质代谢异常可能参与其I型EC的发病机制。

B类1型清道夫受体(Scavenger receptor class B type 1，SR-B1)是调节高密度脂蛋白(HDL)的关键分子[5]，其表达主要促进细胞对HDL胆固醇的选择性吸收，主要分布于依赖HDL游离胆固醇和胆固醇酯的组织。已有动物实验表明SR-B1在犬子宫内膜表面上皮的正常表达可能参与受精卵的植入和胚胎发育[6]，SR-B1的过表达可能参与乳腺癌、前列腺癌、肾癌等的发生与进展[7-10]。

故我们推测SR-B1可能在I型EC中表达异常且与ER、PR及Ki-67表达相关，但国内外均未见SR-B1在EC中表达的相关文献报道。

本研究拟通过检测SR-B1、ER、PR、Ki-67蛋白在I型EC与增生改变子宫内膜组织中的表达，比较表达差异，结合临床病理资料，探讨SR-B1在I型子宫内膜样癌中发生、发展的意义。

1 材料与方法

1.1 试剂免疫组化相关试剂

兔抗人SR-B1多克隆抗体(克隆号1556Y，Abcam公司)，ER、PR、Ki-67单克隆抗体(克隆号分别为6F11，EP2，UMAB107，北京中杉金桥公司)；免疫组化Envision法试剂盒(北京中杉金桥)、PBS缓冲液(上海生物工程)，DAB显色试剂(ZLI-9019，丹麦Dako公司)。

1.2 研究样本

收集80例2011年至2016年新疆石河子大学医学院第一附属医院病理科存档资料中诊断为“I型子宫内膜样癌”(EC)的临床及病理资料，并选取47例诊断为增生改变子宫内膜作为对照组。肿瘤患者需满足：(1)初次手术；(2)所选患者术前均未接受放、化治疗；(3)均为原发性子宫内膜癌患者。年龄36-76岁，平均年龄约54.24岁。采用2014年国际妇产科联盟(FIGO)制定的手术-病理分期对全部肿瘤进行分级分期[11]。

1.3 免疫组织化学

本实验采用Envision二步法，检测SR-B1、ER、PR、Ki-67蛋白表达情况，工作液浓度比均为(1∶150)，PBS无菌液代替一抗作为空白对照。

1.4 染色结果判断

SR-B1蛋白定位于胞浆/膜，阳性表达显示为棕褐色颗粒物。每张切片随机选取5个视野(×40)，根据细胞染色强度与阳性细胞数综合打分，阳性细胞数<5%为0分，6%-25%为1分，26%-50%为2分，51%-75%为3分，76%-100%为4分[12]。着色强度，无着色为0分，黄色为1分，棕黄色为2分，棕色为3分。所得分数<3为(-)；3-5为(+)；6-9为(++)；>9为(+++)[13]。

SR-B1总分由阳性细胞百分比及着色强度综合判断(由两项计分相乘所得)，其中(-)为阴性，(+)为阳性，(++/+++)为强阳性；Ki-67指数判读中，根据样本总体表达情况，将<30%为+，≥30%为++，≥60%为+++，以便于比较。

1.5 统计学方法

计数资料用构成比表示，比较两组差异采用卡方检验，相关性分析采用非参数检验的spearman，所有数据采用SPSS 22.0软件进行分析和处理，P<0.05(双侧)为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理学观察

本组I型EC中，年龄36-76岁，中位年龄54岁。肿瘤大体表现为内膜隆起、粗糙或乳头状，切面灰红灰白，质中或质略脆。镜下，肿瘤表现为明显的腺体复杂性，呈分支腺管状或筛状结构，可见乳头形成，肿瘤腺体被覆柱状上皮细胞，核相对一致，间质显著减少或纤维化(图1)。

A—I型EC组织(HE×200)； B—增生改变子宫内膜组织(HE×200)；C—I型EC组织中SR-B1蛋白的表达(×200, 膜/浆着色)； D—增生改变子宫内膜组织中SR-B1蛋白的表达(×200倍, 膜/浆着色)；E—I型EC组织中ER蛋白的表达(×200倍)； F—I型EC组织中PR蛋白的表达(×200)倍； G—I型EC组织中Ki-67蛋白的表达(×200)倍。图1 Ⅰ型EC中SR-B1、ER、PR、Ki-67表达Fig.1 The positive expression of SR-B1 ER PR Ki-67 in type I endometrial carcinoma

2.2 SR-B1、ER、PR和Ki-67在I型EC与对照增生改变子宫内膜组织中的表达状况

SR-B1、Ki-67在I型EC组织中阳性率分别为67.6%(50/74)、61.6%(45/73)，表达情况见表1，图1-C、图1-G，与对照组相比，有显著性差异(P<0.05)；ER、PR在增生改变子宫内膜组织中的阳性表达率分别为97.8%(44/45)、100%(42/42)，高于I型子宫内膜样癌组织中阳性表达率67.1%(49/73)、83.1%(59/71)，差异有统计学意义(P<0.05)，表达情况见表1、图1E、图1F。

表1 SR-B1、ER、PR和Ki-67在子宫内膜中的表达Tab.1 The express of SR-B1、ER、PR and Ki-67 in endometrium

注：*P<0.05代表有统计学意义。

2.3 SR-B1蛋白的表达与ER、PR、Ki-67蛋白在Ⅰ型EC中表达的相关性

为了探讨SR-B1蛋白与ER、PR、Ki-67表达的相关性，将SR-B1、ER、PR按细胞染色强度分成两组，一组为阴性和弱阳性(-/+)，另一组为中等阳和强阳性(++/+++)，Ki-67以<30%和≥30%分为两组，结果显示SR-B1的表达与ER、PR、Ki-67之间呈明显正相关，且具有统计学意义(P<0.05)(图1、表2)。

表2 在I型EC中SR-B1蛋白表达与ER、PR、Ki-67蛋白之间的关系Tab.2 Relationship between SR-B1 protein expression and ER, PR, Ki-67 of type I endometrial carcinoma

注：*P<0.05代表有统计学意义。

2.4 SR-B1、ER、PR和Ki-67蛋白在Ⅰ型EC中的表达与临床病理参数的关系

在本组Ⅰ型子宫内膜样癌中，显示随着FIGO分级级别增加，SR-B1表达的阳性率增高趋势。FIGO分期中尽管显示出II期SR-B1阳性率(69.2%，9/13)较I期SR-B1阳性率(50%，21/42)增高的现象，但不同FIGO分级与分期Ⅰ型子宫内膜样癌组织中SR-B1蛋白的表达无明显统计学差异(P>0.05)(表3)。

而且，Ⅰ型EC中SR-B1蛋白表达与其他临床参数(年龄、绝经期前后、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移、FIGO分级)比较亦无明显统计学差异(P>0.05)。在本组I型EC高分化癌中ER的表达高于中分化、低分化癌，且中分化癌的表达低于低分化癌，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)；I型EC中ER表达与其他临床参数(年龄、绝经期前后、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移、FIGO分期)比较无明显统计学意义(P>0.05)。在本组I型EC中PR、Ki-67表达与临床参数(年龄、绝经期前后、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移、FIGO分级、分期)比较无明显统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 在Ⅰ型EC中SR-B1、ER、PR和Ki-67表达与临床病理特征的关系Tab.3 Relationship between the expression of SR-B1、ER、PR、Ki-67 and clinicopathological factors of type I endometrial carcinoma

表3续

临床病理特征NPR阳性X2PNKi-67阳性X2P年纪/岁绝经期肿瘤侵润深度淋巴结转移远处转移FICO分级FICO分期<50岁≥50岁前后<1/2肌层>1/2肌层无有无有C1C2C3ⅠⅡⅢⅣ1934102230164944672327336125017(89.5)32(94.1)10(100)20(90.9)29(96.7)14(87.5)45(91.8)4(100)42(91.3)7(100)22(95.7)25(92.6)2(66.7)33(91.7)11(91.7)5(100)00.61210.274110.21411935102230164954772327437116011(57.9)24(68.6)7(70)14(63.6)18(60)12(75)31(63.3)4(80)29(6.17)6(85.7)14(60.9)19(70.4)2(50)25(67.6)5(45.5)5(83.3)00.53310.3520.6460.40.6070.408

注：*P<0.05代表有统计学意义。

3 讨论

本项研究结果证实了假说，研究结果显示，I型EC中SR-B1的表达显著高于对照增生改变子宫内膜，在I型EC中SR-B1高表达时，ER、PR、Ki-67的表达也相对较高，SR-B1与ER、PR、Ki-67的表达之间存在正相关，这提示SR-B1的过表达可能通过增加肿瘤细胞的胆固醇吸收，提高子宫内膜癌雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)的表达，促进癌细胞的增殖，参与肿瘤的发生发展，这与I型EC的重要危险因素为雌激素总体浓度较高、绝经时间晚以及肥胖等[3]较一致，值得深入探讨其相互作用的可能分子机制。

本研究显示ER、PR在I型EC中较增生改变子宫内膜相对低表达，ER在FIGO3级(低分化)中表达最低，这与Wik ER等发现EC的ER、PR表达存在一定缺陷一致[14]，Jeon YT等亦报道的女性生殖器官癌变且恶性程度到达一定程度后，女性生殖器官会失去相应的性激素受体的结论一致[15]。若ER表达率较高时，往往采用性激素治疗法较好[14]，SR-B1的表达与ER、PR正相关，提示若SR-B1的表达能够诱导低分化EC恢复ER、PR的表达，可能提高EC对激素化疗药物治疗的敏感性，值得深入研究。

目前有研究证实，SR-B1可能成为纳米HDL递送治疗药物(重组高密度脂蛋白纳米粒子)的良好靶向通道[16-17]并提高靶向化疗药物疗效；那么，是否可以在SR-B1阳性的I型子宫内膜样癌中，应用HDL纳米粒子，通过SR-B1通道递送激素类治疗药物(甲地孕酮、他莫昔芬等)，从而提高癌细胞对药物的精准摄取，减少药物的毒副作用，值得进一步的探讨。

结合临床病理资料，我们分析了SR-B1、ER、PR、Ki-67蛋白表达与临床病理参数(年龄、绝经期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移、3级分类法、FIGO分期等)之间的关系。有文献报道，SR-B1的高表达与肿瘤侵袭性、低存活率和预后不良相关[16,18,19]，而与I型子宫内膜样癌临床参数的相关性暂无报道。此次研究结果显示，随着FIGO分级和组织分化程度的增加，SR-B1阳性率升高，提示在I型EC中，SR-B1的过表达可能参与I型EC的进展，虽然不同分级与分期EC的SR-B1蛋白的表达无明显统计学差异，可能是由于样本例数太少，存在偏倚和个体差异等，需要加大样本进一步分析。另外，本次实验结果显示在I型EC中ER的表达随着FIGO的分级增高而降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，ER的低表达提示雌激素受体的丢失与EC更差的分化。Torres A等研究显示ER、PR、的表达与患者的预后密切相关[20-21]，Ki-67的表达增高与FIGO分期、肿瘤浸润深度和组织分化程度相关[22]，但本研究结果与之不符，提示可能是样本中高FIGO分级与分期样本较少导致，尚需扩大样本分析总结。

综上所述，SR-B1的过表达可能参与Ⅰ型子宫内膜样癌的发生发展，ER的低表达可能提示肿瘤更差的分化，值得深入研究其分子机制。