周凯伦 王旭

摘要：2型糖尿病是一种由多基因参与、多因素影响的高度遗传异质性疾病，作为代谢病家族一员，不仅存在严重糖代谢紊乱，也可伴发尿酸代谢异常。患者常在发病前已存在偏颇体质，痰湿体质贯穿于本病的发生、发展及预后等各阶段。本文通过对体质的精准辨识，探讨2型糖尿病合并高尿酸血症发病特点，并予以精准分期治疗，可为本病的预防及治疗提供思路。

关键词：2型糖尿病;高尿酸血症;痰湿体质;精准医疗

中图分类号：R259.871    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）08-0008-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.003      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Abstract： Type 2 diabetes mellitus is a highly genetic heterogeneous disease with multiple genes involved and many factors. As a member of the family of metabolic disease， it not only has severe glucose metabolic disorder， but also can be accompanied by abnormal metabolism of uric acid. Patients often have a biased constitution before the onset of the disease， phlegm-dampness constitution throughout the occurrence， development and prognosis of this disease and other stages. Through the accurate identification of constitution， this article discussed the characteristics of type 2 diabetes mellitus with hyperuricemia， and conducted precision therapy， which can provide ideas for the prevention and treatment of this disease.

Keywords： type 2 diabetes mellitus; hyperuricemia; phlegm-dampness constitution; precision therapy

临床上，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）常合并多种代谢紊乱，加之膳食结构改变，高嘌呤食物摄入增加，使伴高尿酸血症的T2DM患者日益增多，而高尿酸血症又加重T2DM患者的代谢紊乱，并与肥胖症、高血压病、高脂血症等疾病的发生密切相关，是T2DM发病的预告因子及导致T2DM慢性进展的危险因素。精准医疗的兴起，与中医体质学说在个体化治疗方面有着共通点，可为T2DM合并高尿酸血症的临床精准治疗提供理论依据。

1  中医体质与2型糖尿病合并高尿酸血症

1.1  体质基础

临床上，T2DM以多饮、多食、多尿及体质量减轻为典型表现，属中医学“消渴”范畴。《素问·奇病论篇》有“此肥美之所發也……转为消渴”，表明嗜食肥甘者易伤脾胃之气，致运化失健，痰湿内生而发为消渴。高尿酸血症属“痹证”范畴，临床以形体丰腴、喜酒嗜啖者多发，起病后局部关节虽可不伴见明显的红肿热痛之象，但究其发病根本不外乎痰湿留滞，浊毒不化，可见T2DM与高尿酸血症有共同的病理生理基础，故临床上此二者常可并发和兼见。

1.2  体质特点

《内经》首先将体质进行阴阳五行的分类，经东汉、明清及近现代医家的研究，现已存在近60种中医体质分类[1]。临床较多使用王琦教授[2]的“体质九分法”，即正常质（平和质）、阴虚质、阳虚质、气虚质、血瘀质、痰湿质、湿热质，气郁质、特禀质。尽管T2DM以“阴虚为本，燥热为标”为病机基础，但随着高热量的摄入增加，规律运动的减少及定期体检意识的提高，临床上T2DM患者很少伴有典型的“三多一少”症状，而体型偏胖者越来越多。有研究通过对1060例糖尿病患者的体型调查显示，肥胖（含超重）占72.7%，腹型肥胖占79.7%[3]。可见，肥胖正逐步取代消瘦，成为糖尿病的最常见体型。有关高尿酸血症的相关描述，《景岳全书》有“自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热……走注足胫，而日渐肿痛”，表明嗜食肥甘厚腻者，易罹患高尿酸血症，所谓“膏粱之变，足生大疔”。朱丹溪强调“肥人多痰湿”，《张聿青医案》也有“形体丰者多湿多痰”的论述。因此，T2DM合并高尿酸血症患者以痰湿质多见。翁思颖等[4]比较172例高尿酸血症合并糖尿病者，肥胖组痰湿质占24%，为第1位体质类型。可见，从痰湿体质探讨T2DM合并高尿酸血症的防治有明确依据。

2  中医体质与精准医疗的现代联系

2.1  概念

中医认为，体质是人体生命过程中在先天禀赋和后天获得的基础上所表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，反映出机体对自然、社会环境的适应能力及对疾病的抵抗能力。这与现代医学中的遗传学、基因组学不谋而合。而精准医疗的概念正是基于基因及蛋白质组学，在了解个体成长环境、生活方式特异性的基础上所采取的预防与治疗措施。因而体质学被称为“中国式的精准医学”[5]。

2.2  疾病

中医体质与精准医疗都共同强调个体化重要，如“三因治宜”“同病异治”“异病同治”等都体现中医对个体差异超前认识。个体差异的形成固然受环境及生活方式的影响，但基因的作用尤为突出，ApoE基因作为多态性蛋白，在糖脂代谢中的作用已被证实。有学者发现，ApoE基因多态性在高尿酸血症、糖尿病、肥胖的发病中起到一定作用[6]。李京等[7]研究表明，ApoE基因中E2、E3等位基因可能与高尿酸血症的遗传相关。因而基因决定个体不同，决定人群是否对T2DM、高尿酸血症具有易罹性，正如体质决定机体对T2DM合并高尿酸血症发病是否具有倾向性。

3  基于体质分析2型糖尿病合并高尿酸血症的发生

《灵枢·五变》有“五脏皆柔弱者，善病消瘅……粗理而肉不坚者，善病痹”，可见体质作为疾病证候表现的内在基础对疾病的发生及发展具有决定性影响。

3.1  体质决定发病

T2DM合并高尿酸血症以痰湿质多见。津液运化失司，水湿停滞，痰浊内阻，形体渐丰，痰湿体质形成，结合《景岳全书·杂病谟》对痰与脾肾两脏关系的描述，“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰”，可见脾肾两脏与痰湿体质关系密切，而中医学对T2DM及高尿酸血症发病的认识亦不离脾肾。《素问·奇病论篇》云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故气上溢，转为消渴。”长期嗜食肥甘本就易伤脾胃，脾虚则运化无力，又不思节制饮食，水谷精微留于体内，日久炼液成痰，使消渴渐生，且致血中尿酸升高。《松崖医径·痛风》谈及痛风的病因“肥人多因风湿”，也提示痰湿质对高尿酸血症有明显易感性。肾为先天之本，生命之源，《类经》载“禀赋为胎元之本，诸气受于父母”，说明体质源于禀赋，肾为水脏，调节水液代谢，禀赋不充，肾精亏虚，气化无权，导致血中尿酸排泄不畅，积聚体内，痰湿浊邪更甚，气机运行受阻，脾胃之气升降失常，加重消渴。同时T2DM患者多数伴有胰岛素抵抗，尤其痰湿质者更易发生胰岛素抵抗[8]，胰岛素抵抗导致机体代谢紊乱，也是高尿酸血症病理生理基础，因而体质在本病的发病过程中起决定性作用。

3.2  体质决定临床表现

疾病的临床表现往往以个体体质为基础，症状反映体质所具有的病理倾向及特征。T2DM合并高尿酸血症者，除血糖及血尿酸异常升高外，常伴明显体形肥胖，腹部肥满，面色黄淡，口黏身重，困倦乏力，喜食肥甘厚腻，大便不实、次数增多，小便味甘，舌体胖大、伴见齿痕，舌苔白腻，脉弦滑之象。痰湿盛者，脾肾失司，水谷精微运化无力，痰湿犯逆口窍，口黏味甘，舌苔白腻;痰湿留滞肚腹，致形体肥胖臃肿、身重困乏;痰浊阻于肠腑，故见大便不实;湿浊蕴结下焦，致小便频数;浊毒瘀滞血脉，可致血糖异常、尿酸升高。此外，吴同玉等[9]发现血糖值与湿证证素积分存在明显正相关;李小燕等[10]比较200例已排除具有明确诊断疾病的人群，发现其中痰湿质组的血糖水平高于非痰湿质组（P<0.01）;董静等[11]研究显示，代谢综合征痰湿证组的血尿酸水平显著高于对照组。可见，痰湿体质對血糖、血尿酸的升高具有倾向性。

3.3  体质决定病情发展

T2DM合并高尿酸血症病程慢长，治疗棘手，这与痰湿之邪的特性相同，其重浊黏滞，胶着于内，难化难解，缠绵反复。痰湿既是致病因素，又是病理产物，T2DM合并高尿酸血症者多以痰湿为其病理基础，痰湿质者易罹患本病，而痰湿二邪又加重本病发展。痰湿浊毒，日久不化，壅滞血脉，留积关节，血行不畅，不通则痛;痰湿皆为阴邪，滞留体内，阻遏脾肾气机，损伤阳气，脾阳亏虚，清气不升，痰浊下注，小便混浊，出现蛋白尿;肾阳亏虚，开阖不利，饮溢肌肤，发生水肿;肾精亏虚，双耳失濡，出现耳聋。又乙癸同源，肾虚日久伤及肝络，目窍失养而致雀目。总之，痰湿体质易耗气伤阳，阳气亏虚日久，痰浊失于温煦，愈加难以化散，则诸症益甚，使本病趋于难愈。

4  基于精准医疗探讨2型糖尿病合并高尿酸血症分期治疗

《伤寒论》有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，通过四诊收集而进行辨证，最后给予精准治疗，可以说，辨证论治的理论与精准医疗的理念有诸多共通之处。通过精准体质辨识发现T2DM合并高尿酸血症者以痰湿质居多，因而从痰湿入手对本病进行分期治疗亦是精准医疗的体现。

4.1  重视早期精准预防

痰湿体质者易伴有胰岛素抵抗及糖脂代谢紊乱，使发生糖尿病、肥胖、高尿酸血症及高脂血症等代谢病的风险大大提高，因而针对该体质人群，无论是否存在基础疾病，均需加强早期预防，进行生活方式干预，如饮食控制，限制高热量、高嘌呤食物摄入，少食油腻辛辣，以杜绝生湿生痰之源;规律运动，增加每周有氧运动时间，消耗多余脂肪，增加肌肉纤维，使瘀积痰湿得化，脾气肾精可充。若明确存在胰岛素抵抗者，可联合中药或二甲双胍等预防，改善偏颇体质，降低T2DM合并高尿酸血症的发病率。

4.2  注重前期精准干预

T2DM前期糖调节受损是可逆的，已出现空腹血糖受损或糖耐量异常者（IGT），前期干预治疗有望逆转T2DM发生。糖尿病前期痰湿阻滞证明显者，可用白术、苍术、茯苓、荷叶等重在燥湿化痰，辅以黄芪、党参助脾散精，土茯苓、泽泻渗湿利尿，共奏降糖降尿酸之功。此外，中国人的饮食习惯易致餐后血糖升高，因而IGT较多，运用分餐法可明显改善餐后高血糖。通过体质辨识，可“见微知著”以达“防微杜渐”之效。

4.3  立足中期精准治疗

临床上，T2DM合并高尿酸血症病机以脾肾两虚为本，痰湿内阻为标。《景岳全书·杂病谟》有“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾，所以凡是痰证，非此则彼，必与二脏有涉”，结合中医体质辨识，本病中期治疗应立足脾肾两脏，佐以祛痰化湿之法。仲景强调“四季脾旺不受邪”，机体内胰岛素及各种酶的生理活性，一方面依赖于脾气濡养，另一方面又是脾脏发挥运化功能的物质基础。脾气不足，脾阳亏虚，可见神疲懒言、口黏身重、大便不实、舌苔白腻、脉滑等湿邪留恋之象，此时应重在益气健脾，辅以祛湿，可选四君子合苍附导痰汤加减为宜，方中党参、白术、黄芪、山药健脾益气，苍术、茯苓、陈皮、半夏等燥湿祛痰，脾土旺则气足，气足可推动津液运行，痰饮自消。又肾主藏精，寓元阴元阳，体质偏颇者元阳不足，见腹型肥胖、下肢肿胀、夜尿频多等温煦气化无权之象，此时应重在补肾温阳，兼化湿浊，可选右归丸合二陈汤加减，方中肉桂、淫羊藿、菟丝子以温煦元阳，熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子寓阴中求阳，伍以陈皮、半夏、薏苡仁祛痰化浊，肾水充则阳气旺，痰浊得以气化排出体外。通过体质干预，以调节机体内糖脂、嘌呤代谢异常，改善胰岛素抵抗，可达降糖、降低血尿酸之目的。

4.4  兼顾后期精准调理

痰湿之体，先天肾精失藏，后天脾气不荣，随着T2DM合并高尿酸血症慢性发展，脾肾亏虚之象愈显。痰湿难化，日久积郁化热，浊毒留滞经络关节，气血不畅，关节局部红肿疼痛，同时见神疲乏力、胸脘痞闷、纳差便溏、舌苔黄腻者，可选参苓白术散合四妙散加减，方用党参、茯苓、白术、山药、苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝益气健脾、清热化湿、通络疏经。若脾运失健，肾虚气化无权，分清降浊之力乏源，出现蛋白尿、腰膝酸软、肢倦乏力、食后腹胀、手足浮肿、畏寒肢冷、大便不实、小便浑浊、舌淡胖、苔白滑或腻、脉濡滑等脾肾阳虚之象，可选肾气丸合理中丸加减。方用熟地黄、山萸肉、山药、桂枝、菟丝子、党参、白术、茯苓、泽泻、干姜等，共奏补肾助阳、健脾化湿方之功，酌以忍冬藤、六月雪兼降尿酸及尿蛋白之效。可见，T2DM合并高尿酸血症出现的急慢性并发症仍可从痰湿入手，实现精准调理。

5  结语

目前，我国一直致力于贯彻“糖尿病三级预防”方针，但一级预防也仅停留在糖耐量筛查阶段。基于体质辨识的中医精准防治手段可做到一级预防前及时纠正偏颇体质，降低发病率，并在二、三级预防中起指导治疗作用，提高患者生活质量，实现对T2DM合并高尿酸血症的精准治疗。未来，如何使精准医疗与中医学更紧密结合，让中医走向更精准的模式，仍值得进一步探究。

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（收稿日期：2018-05-12）

（修回日期：2018-12-22;编辑：梅智胜）