路志术 郑艳玲 程燕

摘要：目的  观察金脊鹿角汤联合浮针再灌注疗法治疗强直性脊柱炎（AS）的临床疗效，以及对患者急性疼痛、关节活动度及晨僵的影响。方法  采用随机数字表法将90例AS患者分為治疗组和对照组各45例。治疗组予金脊鹿角汤，每日1剂，每日2次，口服;同时予浮针再灌注疗法，隔日1次。对照组予双氯芬酸钠缓释胶囊，每次1粒，每日1次，口服。2组均治疗20 d。观察2组治疗前、治疗24 h及治疗5、10、20 d视觉模拟评分法（VAS）评分，检测治疗前后关节活动度（胸廓呼吸差、脊柱活动度），记录治疗前后晨僵时间，判断临床疗效，并监测不良反应。结果  与本组治疗前比较，治疗组治疗24 h及治疗5、10、20 d VAS评分明显降低（P<0.01），对照组治疗5、10、20 d VAS评分明显降低（P<0.01）;2组治疗不同时点比较，治疗组治疗24 h及治疗5、10、20 d VAS评分均低于对照组（P<0.01）。与本组治疗前比较，治疗组关节活动度各项指标明显改善（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组关节活动度优于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组晨僵时间明显缩短（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组晨僵时间明显短于对照组（P<0.05）。治疗组总有效率为93.3%（42/45），对照组为62.2%（28/45），治疗组明显优于对照组（P<0.01）。2组不良反应率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论  金脊鹿角汤联合浮针再灌注疗法治疗AS临床疗效满意，可明显缓解患者急性疼痛，改善关节活动度和晨僵症状，不良反应较少。

关键词：强直性脊柱炎;视觉模拟评分;金脊鹿角汤;浮针再灌注

中图分类号：R274.915    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）07-0030-05

Abstract： Objective To observe the effects of Jinji Lujiao Decoction combined with floating subcutaneous needling reperfusion on acute pain， joint range of motion and morning stiffness of ankylosing spondylitis （AS）. Methods Totally 90 patients with AS were randomly divided into treatment group and control group， with 45 cases in each group. The treatment group was treated with Jinji Lujiao Decoction， one dosage a day， twice a day， orally， combined with floating subcutaneous needle reperfusion once every other day. The control group was treated with diclofenac sodium sustained-release capsule， one capsule each time， once a day， orally. 20 days was treatment course for both groups. The visual analogue scale （VAS） scores of pain before and 24 h， 5 d， 10 d and 20 d of treatment were observed and compared between the two groups. Thoracic breathing difference and spinal mobility before and after treatment were measured to evaluate the recovery of joint function. The morning stiffness time was recorded to judge the clinical efficacy， and adverse reactions were monitored. Results Compared with the control group， the VAS scores of the treatment group before treatment and 24 h， 5 d， 10 d and 20 d of treatment decreased significantly （P<0.01）. The VAS scores of the control group before treatment and 5， 10 and 20 d of treatment decreased significantly （P<0.01）.Comparing the two groups of treatments at different times， the VAS scores of the treatment group were lower than the control group at 24 h， 5 d， 10 d， and 20 d of treatment （P<0.01）. Compared with before treatment， the indexes of joint mobility in the treatment group were significantly improved （P<0.05）. The improvement of joint mobility in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the morning stiffness time of the two groups was significantly shortened （P<0.05）; After treatment， the morning stiffness time of the treatment group was significantly shorter than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate was 93.3% （42/45） in the treatment group and 62.2% （28/45） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.01）. There were significant differences in the adverse reaction rates between the two groups （P<0.05）. Conclusion Jinji Lujiao Decoction combined with floating subcutaneous needling reperfusion in the treatment of AS can significantly alleviate acute pain， and improve the joint range of motion and morning stiffness symptoms， with few adverse reactions.

Keywords： ankylosing spondylitis; visual analogue scale scores; Jinji Lujiao Decoction; floating subcutaneous needling reperfusion

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的慢性炎症性风湿疾病，严重者可发生脊柱畸形和强直[1]，其发病可能与遗传、感染等因素相关[2]。AS中医病理因素为阳虚、气虚、肝肾亏损，而肾阳不足是发病的根本原因[3]。目前治疗AS药物主要包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、维生素D结合蛋白、抗风湿药物、肿瘤坏死因子-α阻滞剂等[4]，但临床疗效不稳定，且常有肝、肾功能，以及血液系统、胃肠道等损害或不良反应[5]。现行国内外指南均推荐采用非药物联合药物原则治疗本病[6-7]。近年来，本院采用浮针再灌注疗法治疗AS疗效满意，笔者自拟金脊鹿角汤可有效改善腰痛患者的症状、体征[8]。本研究采用金脊鹿角汤联合浮针再灌注疗法治疗AS，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2017年1月-2018年12月武昌区惠民医院（含医联体湖北省中医院转诊）门诊患者90例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各45例。治疗组男31例，女14例;年龄16～45岁，平均（28.7±6.3）岁;病程0.5～19年，平均（6.42±2.10）年;人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性率91.1%。对照组男32例，女13例;年龄17～45岁，平均（27.1±6.2）岁;病程0.5～19年，平均（6.52±1.22）年;HLA-B27阳性率88.9%。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  诊断标准

参照《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[6]与国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节炎（SpA）的分类标准进行诊断，即起病年龄≤45岁和腰背痛时间≥3个月，且符合下列诊断标准中任意1条：①影像学结果提示骶髂关节炎且伴有1个及以上的SpA特征;②HLA-B27阳性且伴有2个及以上SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎是指MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症、高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或明确的骶髂关节炎影像学改变。

1.3  纳入标准

①符合上述西医诊断标准;②性别不限，年龄18～60岁;③妊娠检测阴性，受试者同意在试验期间采用有效的避孕措施;④停用生物制剂至少3个月;⑤患者自愿加入本研究，并签署知情同意书。

1.4  排除标准

①合并其他风湿性疾病，或心、肝、肾等严重疾病;②有NSAIDs类药物过敏史或活动性胃肠道疾病者;③入组前1个月未停用糖皮质激素及免疫抑制剂者;④妊娠期或哺乳期女性;⑤凝血功能障碍者;⑥严重皮肤病者;⑦合并结核或其他传染性疾病者;⑧入组前4周内曾参加其他临床试验者;⑨有中药过敏史或严重过敏体质者;⑩严重的精神性疾病而不能配合治疗者。

1.5  剔除与脱落标准

①未按规定治疗，无法判断疗效者;②病情资料不全而影响疗效或安全性判断者;③治疗过程中不能耐受或不配合者，发生意外事件不能继续治疗者。

1.6  治疗方法

治疗组予金脊鹿角汤（狗脊20 g，鹿角霜20 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，骨碎补15 g，熟地黄15 g，白术15 g，威灵仙15 g，穿山龙15 g，木瓜10 g，白芍15 g），夹湿热者加黄柏10 g，每日1剂，水煎2次，取汁500 mL，分早晚2次温服，连续治疗20 d。同时予浮针再灌注疗法。采用一次性浮针（南京派福医学科技有限公司，规格M，包括针芯、软套管和针座、保护套管）治疗。参照《浮针医学纲要》[9]138-169由具有1年以上浮针临床经验的医生进行操作。①治疗目标定位（确定责任患肌）：通过功能活动受限姿态评估和肌肉触摸辨别确定责任患肌，患肌主要分布在骶髂关节及腰背部、颈项部等部位，如夹肌、竖脊肌、腰方肌、多裂肌、背阔肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、腹斜肌等;检查时嘱患者取卧位充分放松，触诊指下感多为局部肌肉紧硬、条索、结节状。②确定进针点：在激痛点或患肌周围5～6 cm处选取进针点，尽可能避开血管、瘢痕、结节等。③针刺与扫散：患者取卧位，进针处常规消毒，针尖指向激痛点或患肌，使用进针器快速进针刺入皮下浅筋膜层，再将针体沿皮下且针身略上提，向前推进，扫散前将针尖退回软管并锁定，右手拇指、示指、中指、无名指握住针座，做约35°的扇形持续扫散动作。④再灌注活动[10]：根据目标患肌的功能设计再灌注活动动作，如弯腰/直腰、伸腿/屈腿等有负荷或无负荷活动相关关节或肌肉，每次持续10 s后嘱患者放松肌肉30 s，医者再继续边扫散边行再灌注活动，以患者局部疼痛明显减轻或患肌局部结节、条索、紧张感改善或消失为度。治疗结束，取出针芯，留置软套管，以一次性无菌敷料固定，留管4 h后拔出。隔日1次，共治疗20 d。

对照组予双氯芬酸钠缓释胶囊（中国药科大学制药有限公司，批号1611262，50 mg/粒），每次1粒，每日1次，口服。连续治疗20 d。

1.7  观察指标

1.7.1  视觉模拟评分法评分

于治疗前、治疗24 h及治疗5、10、20 d进行视觉模拟评分法（VAS）评分[11]。患者根据脊柱疼痛感受，在量表上最能代表疼痛程度的位置作标记，测量0到标记的距离。

1.7.2  关节活动度

于治疗前后由本院专职医师测定患者胸廓呼吸差及脊柱活动度。胸廓呼吸差指在第4肋间隙水平测量患者深吸气末和深呼气末时胸围差值;脊柱活动度包括Schober试验（髂后上棘水平连线的中点，向上10 cm标记，令患者弯腰，上下两点间距）、指-地距（患者双腿保持直立向前弯腰，中指尖到地面的距离）、枕-墙距（直立位双足跟贴近墙面，枕骨结节到墙面的水平距离）、颌-柄距（令患者下颌贴向胸骨柄，测量二者距离）。

1.7.3  晨僵时间

于治疗前后由专职医师记录患者从起床至经活动后各大小关节僵硬感消失的时间。

1.7.4  不良反应

监测2组治疗前后血、尿常规，心电图，肝、肾功能，以及治疗过程中可能出现的不良反应情况。

1.8  疗效标准

参照ASAS提出的ASAS70疗效评价标准[12]、《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]制定。显效：脊柱疼痛VAS评分、关节活动度、晨僵无恶化，且有2项改善≥70%;有效：脊柱疼痛VAS评分、关节活动度、晨僵无恶化，有2项改善≥30%但<70%;无效：脊柱疼痛VAS评分、关节活动度、晨僵有1项恶化，或不足2项指标改善≥30%。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.9  统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以

—x±s表示，组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验;计数资料用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组不同时点视觉模拟评分比较

与本组治疗前比较，治疗组治疗24 h及治疗5、10、20 d VAS评分明显降低（P<0.01），对照组治疗5、10、20 d VAS评分明显降低（P<0.01）;2组不同时点比较，治疗组治疗24 h及治疗5、10、20 d VAS评分均低于对照组（P<0.01）。见表1。

2.2  2组治疗前后关节活动度比较

与本组治疗前比较，治疗组胸廓呼吸差、脊柱活动度（Schober试验，指-地距、枕-墻距、颌-柄距）明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组关节活动度各项指标均优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3  2组治疗前后晨僵时间比较

与本组治疗前比较，2组治疗后晨僵时间明显缩短（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组晨僵时间较对照组明显缩短（P<0.05）。见表3。

2.4  2组临床疗效比较

治疗组总有效率为93.3%（42/45），对照组为62.2%（28/45），2组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

2.5  2组不良反应比较

2组治疗前后血、尿常规，心电图，肝、肾功能检测无异常。治疗组晕针1例（患者饮温开水静卧片刻后自行缓解），针刺过程中局部少量皮下出血1例（数日内自行消退）。对照组皮疹2例，消化道反应6例（对症处理后复常）。治疗组不良反应率为4.44%，低于对照组的17.78%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

AS属中医学“大偻”“痹证”“痿证”范畴。腰为肾之府，肾主骨而生髓，肝主筋而藏血，若肝肾不足，复感风、寒、湿等外邪，寒邪凝滞督脉，经脉循行受阻，肝肾亏虚，无以温煦濡养筋骨，筋脉拘挛，大偻乃发。大偻病以颈、肩、脊背、腰骶等躯干部位疼痛不利为主症。勾志静等[14]、谷家立等[15]、曾雨芬等[16]运用温阳通络补肾方药治疗AS取得较好疗效。施杞认为，在慢性筋骨病防治中应辨证与辨病结合，以标本兼顾，整体调摄，重在肝、脾、肾[17]。金脊鹿角汤补中有行，散中有收，方中狗脊坚脊骨、通百脉，对腰脊疼痛尤为适宜，鹿角霜为血肉有情之品，能温补督脉、添精益血、强筋壮骨，共为君药;以杜仲、巴戟天、骨碎补补肝肾、强筋骨，熟地黄滋肾填精，取“善补阳者，阴中求阳”之意，白芍养血柔肝，荣筋缓急止痛，与熟地黄同用共防温燥伤阴，白术健脾益气，利腰脐，助肾元;威灵仙、穿山龙、木瓜舒筋活血、祛风通络止痛，共为佐使;全方诸药相伍，肾、肝、脾同调，标本兼治，共奏通督脉、补肝肾、强筋骨、祛风湿、通络止痛之功。

浮针疗法早期用于治疗肢体疼痛性疾病，后逐渐发展到治疗头颈部和躯干部及脏器疼痛性疾病，疗效显著[18-19]。皮下疏松结缔组织为液晶状态，具有压电效应和反压电效应，当浮针扫散运动时，机械力可致液晶状态的疏松结缔组织空间构型改变，由于压电效应，释放出生物电，疏松结缔组织同时具有良好的半导体导电性能，能高效率地传导生物电，产生反压电效应，改变细胞离子通道，调动人体内在抗病机制，从而缓解病痛。再灌注活动是符仲华教授[10]根据“缺血-再灌注”观念提出的，是医生或患者通过多种形式使目标肌肉及其附属结构的动脉压力在短时间内增加，然后释放，使动脉血流增速，流经更多区域的方法，使紧张缺血的目标肌肉组织快速得到血液灌注和滋养，以“通”达“荣”，解除“不荣则痛”的病理因素，从而迅速缓解疼痛。

浮针疗法的适应症根据疾病发生、发展及症状与肌肉的关系分为肌肉前病痛、肌肉病痛、肌肉后病痛。符仲华[9]203-205认为，AS属肌肉前病痛，免疫系统病变并未直接影响脊柱，而是通过肌肉影响脊柱，尤其是脊柱旁相关肌肉，其病理过程为免疫病变-肌肉功能性病变-脊柱病变3个阶段，即免疫病变导致活动脊柱、髋关节等关节的相关肌肉紧张、患肌形成[20]，出现疼痛、关节活动度下降等肌肉功能性病变表现，肌肉僵硬紧张状态的持续，导致脊柱的僵硬融合的病变进一步发生。浮针再灌注活动治疗干预的是肌肉功能性病变环节，打破AS病理改变过程，减轻疼痛并改善功能。

本研究显示，金脊鹿角汤联合浮针再灌注疗法对AS患者急性疼痛VAS评分、关节活动度、晨僵时间等疗效显著，无明显不良反应，显示出内治与外治疗法结合对本病的治疗优势。但是，对于单一运用浮针再灌注治疗本病的疗效、金脊鹿角汤对AS患者体质影响尚不明确，对患者疼痛、关节活动度等临床指标远期疗效等仍有待深入研究。

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