何玉海 王荣 柴文戍

随着我国综合国力及高等教育水平的不断提高，医学留学生教育发展迅速[1]，临床医学专业的留学生位居我国留学生排行第二位[2]，其中大多数来自于发展中国家[3]，医学教学改革的重要组成部分是医学实践教学改革[4]。大学办学水平的重要评价指标是留学生教育的规模与质量，所以提高留学生的教学质量至关重要。近几年通过对本校留学生在呼吸科的教学模式进行实践和探索，不断转变教学观念，改进教学模式，积极开展临床路径（clinical pathway，CP）结合情景模拟教学模式的尝试，取得了良好的教学效果。本研究旨在通过比较新教学方法和传统教学方法应用于医学留学生呼吸内科临床实习过程中理论成绩、实践成绩及出科问卷调查结果，以评价教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择锦州医科大学2014 级将2018 年6 月—2019 年2 月在本院呼吸科进行临床实习的临床医学专业留学生60 名。其中，2014级该专业按照班级分成两组，即研究组和对照组，每组30 名留学生。研究组平均年龄为（23.0±2.3）岁，对照组平均年龄为（22.0±4.3）岁；研究组女生14 名，男生16 名；对照组女生15 名，男生15 名，两组留学生的年龄、性别的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

研究组在呼吸科临床教学中，老师根据临床路径结合情景模拟的教学方案，具体步骤如下：（1）将研究组学生随机分为4 组，每组7～8 名，每组组内自行制定各成员具体任务，明确分工。（2）带教教师于上课1 周前给留学生选择呼吸科的典型病例，引导学生通过查阅临床路径（CP）文本、教材、文献等资料对问题进行分析、解答，真正让学生参与到临床疾病的整个诊疗过程。（3）上课时每次指定1 组发言，每组发言人选择一名汉语和英语较好的留学生作为标准化病人（standardized patients，SP），模拟工作场景（第一次培训由培训导师担任），准备1 个典型病例，各组留学生熟悉病例CP 表单后，熟悉病情，安排询问病史、查体，了解患者个体实际疾病过程，演示疾病发展过程，各小组轮流提问，进一步了解病史及病情变化，留学生各组提出诊疗方案。（4）带教教师根据已有的辅助检查结果，结合基础与临床知识、CP 文本及参考文献等，模拟诊治过程。教师不断地与留学生进行交流，了解掌握情况，进行补充和讲解。不断地提问，在探讨和解决问题过程中引出教学大纲内容，让留学生各抒己见。然后以微视频方式展示给各小组，各小组成员利用业余时间可以反复播放，反复讨论及提问，使得课堂上每一个学生都参与其中，都有表达自己观点的机会。（5）下次上课时各组进行汇总，带教教师对学生的回答进行点评，最终给出正确解答。对照组采用传统临床教学模式的教学方案，以教师教授为主。带教老师按照教学大纲要求，准备一个典型病例，复习相关知识。固定时间集中授课，在授课过程中以带教教师讲授为主，留学生采集病史，并进行相关体格检查了解患者。结合患者病情及相关检查结果进行自由提问，制定诊疗计划，然后带教老师讲解。

1.3 效果评估

在理论授课及实习结束后，对留学生进行理论和临床实践考试，包括病史询问、体格检查、疾病诊断、治疗方法、医德医风及医患沟通技巧等。留学生填写“锦州医科大学留学生对呼吸病学教学的自我评价调查问卷”，具体内容包括学生学习兴趣、沟通能力、对理论知识的掌握程度、解决实际问题能力和临床思维的培养等方面。

两组留学生经过同一授课教师的呼吸科临床实习教学后，通过考试对两组留学生进行理论和实践水平的评价，留学生填写自我调查问卷，对调查结果进行统计学分析。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理与分析，计量资料以（均数± 标准差）表示，组间比较采用t检验,计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

对照组留学生的理论及临床实践考核平均成绩为（79.6±8.3）分，研究组留学生的平均成绩为（89.5±6.5）分，研究组留学生成绩明显优于对照组留学生，两组留学生成绩的差异具有统计学意义（t=5.144，P＜0.01）。问卷调查结果显示，研究组留学生在学习的兴趣与积极性、交流与沟通的技巧、对理论知识掌握程度、解决实际问题的能力、临床思维的培养自我评价为“优”的人数多于对照组留学生（两组留学生的自我评价结果详见表1），组间进行χ2检验，P＜0.05 差异具有统计学意义。

3 讨论

目前，高等医学教育通常按照医学学科体系设置课程，采取先基础后临床的模式，由于医学院校学生众多，为了让学生充分掌握教材内容，往往存在灌输式、填鸭式教学[5]。由于临床实践经验极其不足，临床见习是医学生将理论转化为实践经验的关键环节，直接影响其未来的临床职业发展，对于留学生也不例外。如何提高留学生临床见习的质量是亟需解决的教学问题[6-8]，由于留学生与教师的语言障碍和文化差异，部分患者不愿配合留学生临床见习，长此以往学生临床知识和临床实践很难有机结合，很不利于临床医学留学生实践能力的培养。针对目前呼吸科留学生实习现状，选择适合留学生的教学方法，是高等医学教育面临的迫在眉睫的问题。

本研究应用临床路径[9-10]进行留学生教学，通过对呼吸系统疾病典型病例的症状、体征、辅助检查，建立起一系列标准化、程序化呼吸系统疾病诊治模式，通过临床路径将课堂所学知识融会贯通，打破了时间和空间的界限。以减少诊治的延迟和医疗资源的浪费，使患者获得最佳的诊疗服务。

本研究应用情景模拟教学将留学生作为“SP 病人”培养主体[11-12]，让留学生扮演角色，减少语言障碍，将刻板的理论知识灵活地转化为现实情景中，避免了死板和僵硬的教学，让留学生将所学临床知识应用至临床，使留学生身临其境成为患者主体，深刻理解疾病发展过程，通过模拟场景增进了学生专业动手能力和增强了学生的自信心[13]，弥补了临床教学资源不足，同时通过教师言传身教培养“SP 病人”，提高学生学习的积极性和主动性，培养了学生的自学能力和解决实际问题能力[14]。

本研究是将临床路径结合情景模拟教学进行教学，二者合一的教学方法既可规范留学生问诊、查体及病历书写技巧，使留学生对临床常见疾病和多发病有规范地诊疗，让留学生深刻体会疾病的发展过程，通过不断交流，减少语言障碍，训练临床思维，又激发留学生的学习兴趣和自学能力，培养了留学生解决实际问题的能力，让呼吸科留学生系统学习临床典型病例的同时，增加留学生沟通和调动学生学习的积极性，使临床实习教学达到最大效果。目前国内外将两种教学法结合应用于留学生教学报道较少，需要在临床实践中进一步摸索和改进。

表1 锦州医科大学2014 级临床医学专业两组60 名留学生对呼吸科教学的自我评价情况（%）