田川 郭辉 吴存刚 郭玲玲

传统上的大学本科医学教育主要是以教师为中心、以授课为基础、以高等专业课程为指导的一种教育方法（lecture-based learning，LBL）。以问题为导向的学习（problem based learning，PBL）是一种先进的学习理论，与传统的医学教育模式有很大的差异，它被定义为从努力理解或解决问题的过程中而产生的学习[1]。PBL 强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL 将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[2]。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取锦州医科大学医学影像学专业大三的96 名学生纳入本次研究，不考虑年龄、性别及学习成绩等因素，将学生随机分为两组，每组48 名，采用混合式PBL 教学法的学生纳入研究组，未采用混合式PBL 教学法的学生纳入对照组，研究组男生22 名，女生26 名，平均年龄（21.2±1.2）岁；对照组男生23 名，女生25 名，平均年龄（21.8±1.3）岁。两组研究对象的年龄、性别及以往学习成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

研究组和对照组的学生均采用同一组授课教师团队，理论课教学方式相同，由教师按照教学大纲系统地讲解各章节理论知识、各系统病变的影像学特征，帮助学生掌握基本的理论要点，初步形成早期的影像诊断思维。

实习课则采用不同的教学方式：研究组由教师建立研究组微信群，全组学生均实名加入，每次理论课后教师会将所授理论知识重点发送至微信群，并将相关疾病的典型病例及影像资料发送至群内，由学生课后自主学习体会，并可以随时提出问题，教师在线解答，同时教师要求学生课前认真准备相关资料并提出自己的见解，包括临床表现、影像特点、影像诊断、鉴别诊断等，教师会于实习课上结合病例及影像资料予以解答。对照组实习课仍然采用传统的方法，由教师带领学生学习实习课件的影像资料，讲解需要阅读和观察的重点和细节，然后由学生自己读片理解并提出问题，教师予以解答。

1.3 考查方法

学期末对两组学生采取相同的理论笔试及实践操作考试，考核后对两组学生进行问卷调查，调查项目包括：学习兴趣、自信心、自主学习能力、综合能力的提高及对混合式PBL 的接受程度，每一项都有4 个选项，即非常显著、显著、不确定、没有变化，分别得分为3、2、1、0，并分析结果对学生做出综合评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件，对两组研究对象的考核成绩采用（）表示，进行t检验，问卷调查进行Mann-Whitney Test检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组的理论考核成绩、实践成绩（包括影像识别能力、动手实践能力及读片诊断能力）均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。自主学习能力、学习兴趣、自信心、综合能力及对混合式PBL 的接受程度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 研究组与对照组学生期末理论及实践考核成绩分析（分，）

表1 研究组与对照组学生期末理论及实践考核成绩分析（分，）

3 讨论

3.1 目前国内大学医学影像学专业的教学模式及其面临的问题

目前国内大多数医学院校的医学影像学教学模式依然采用传统的LBL 模式，理论课以教师授课为基础，按照教学大纲系统地讲解各章节理论知识，以人体系统解剖学为基础，把人体各系统的临床病变与解剖结构的正常和异常表现相结合，由教师辅以各系统病变的影像学特征，引导学生掌握基本的理论要点，初步形成早期的影像诊断思维；实习课一般安排在理论课之后，由影像科的带教教师带领学生复习理论知识重点，并结合相关影像教学片，由学生读片诊断，提出有疑惑的问题，然后教师予以解答，以达到理论和实践相结合的目的。经过多年的实践验证，LBL 教学模式确实是行之有效，为影像学学生的教育提供了很好的学习方法[3]，但是LBL 模式学生主要以记忆性学习为主要手段，学生学习的兴趣不高，缺乏积极性和主动性，缺乏将影像特征与相关知识关联的思维能力，实战阅片能力不强，缺乏对影像与临床相辅相成的理解[4]。另外，这种模式的授课时间较短，课件内容不全面，医学影像学本身的覆盖面广泛，所涉及的学科内容多，有限的学时内学生想掌握理论知识已经很难了，更别提希望学生应用影像技术对复杂的临床疾病做出合理的诊断；这种模式的授课方式相对单调，课堂上教师讲述影像表现，课下学生死记硬背，学生会感到枯燥乏味，缺乏学习热情和主动性[5]；实习时间不足，会导致学生缺乏感性认识，不能熟练地将所学理论与临床疾病的影像表现联系起来，正所谓“百闻不如一见，千言万语不如一张图片”。

表2 问卷调查平均等级评分比较

3.2 混合式PBL 的概念及其特点

PBL 是以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标[6]。PBL 教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。PBL 教学法与案例分析有一个很大的不同点是PBL 是以问题为学习的起点，案例分析是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，然后做案例分析。PBL 教学法的优点有很多，最主要的有几点：（1）它是顺应时代发展而产生的先进的教学模式；（2）它能够充分地调动起学生学习的主动性和积极性；（3）它能够大幅度地提高大学生的综合素质和学习能力；（4）它也能够提高授课教师对相关学科之间的理解与联系。而混合式学习被称为传统面对面授课教学与在线教学的结合[7]，在PBL 模式的基础上又加入了更多的现代化电子技术，现代化的电子技术为大学生的学习在时间和地点方面提供了很大的灵活性[8]，并为学生提供了学习的机会和可及性，无论他们在哪里，如校园、宿舍或者医院，可用的学习材料各不相同，可以是面对面地授课、测验，也可以是微信平台和在线论坛讨论等。混合式学习是对教育学习模式的丰富，混合式PBL 就属于其中的一种，可以提高学生的自主学习能力[9]，提高学生的学习态度和学习兴趣，可以提高混合式学习的有效性和吸引力[10]，从而提高学生的综合能力。混合式PBL 是一种更具创新性的、先进的、高级的、与时俱进的医学教育学习方法，它将传统教育和现代化技术有机的融为一体，形成一种高级的现代化教学模式，具有良好的时效性和高效性，非常适合现代大学生的教育方式。

3.3 PBL 医学教育

PBL 教学模式在国外医学教育中已经广泛应用，而在我国还处于探索和逐步实践阶段。与传统的LBL 模式相比较，PBL 模式的条件要求更为高级，包括师资力量、教学的配套设施、学习场地以及更多的学时量，但是PBL 所包含的课程比传统课程要少，学生的关注重点会集中在解决问题上，从而忽略了学习目标，可能会导致学生缺乏对理论知识的系统学习，因此，要合理地利用PBL 模式，与时俱进，结合现状，将PBL 模式与LBL 模式综合应用，取长补短，研究出一套更加适合我国国情的教学模式。PBL医学教育是我国医学教育改革探索的新方向[11]。很多医科大学开始PBL医学教育模式的试验和改革，分别在基础课、实习课中试行，并取得了良好的效果。PBL 医学教育是医学生以小组讨论的形式，在辅导教师的参与下，围绕某一专题或某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论的学习过程。根据所讨论问题及学习内容的深度不同，PBL 教学可分为三种水平，即低年级学生的初级（base）水平，逐步过渡到高年级学生的中级（extension）水平，最后为高级（advanced）水平。所选择的病例，在初级水平为标准化病人（standard patient，SP），在以后的学习中为真实患者（real patient，RP）。标准化病人的病案是事先由多学科教师在一起讨论而制定的，同时，制定出通过对这一病案的讨论，学生必须掌握的知识内容，这些知识可通过学生的会后自学及查找资料而获得。这些知识不仅是医学方面的，还包括其他人文科学方面的知识。主要包括4个方面：（1）健康与疾病情况下的人体生物学：包括解剖学、生理学、病理学、诊断学、临床医学等；（2）医患关系：培养医生与患者交流的能力，正确评价疾病给个体带来的影响等；（3）医疗与社会的关系：包括对人群的社会关系、社区结构、人口结构、疾病的发病与流行、医疗过程中健康与卫生经济的综合考虑；（4）如何成为一名医生：强调人格及专业的不断发展，医生与医务人员合作的重要性，注重患者出院后的随访工作及患者社会、经济关系等对疾病的影响。

3.4 混合式PBL 在医学影像学教学中的应用体会

传统的课堂教学是学生素质教育的摇篮，也是教学改革的原点[12]，传统的师者传道授业解惑模式固然有效，但是这种模式难以激发学生学习的积极性和创造性，难以培养学生建立起提出问题、探索解决问题的方法，形成自己独立见解的思维，而PBL 模式正是从问题出发，将问题贯穿于教学与实践之中，调动学生的热情和创造力，增强学生与学生之间、学生与教师之间的互通互动。混合式PBL 在PBL 的基础上又加入了更多的现代化电子技术，利用微信平台、e-mail、在线论坛讨论等多种教学模式对医学生进行教学，将混合式PBL 引入到医学影像学的教学中，主要是引入到实习课中，将学生分为研究组和对照组，实习课采用不同的教学方式：研究组由教师建立微信群，每次理论课后教师会将所教授的理论知识发送至微信群，并将相关疾病的典型病例及影像资料发送至群内，由学生课后自主学习体会，并可以随时提出问题，教师在线解答，同时教师要求学生课前认真准备相关资料并提出自己的见解，包括临床表现、影像特点、影像诊断、鉴别诊断等，教师会于实习课上结合病例及影像资料予以解答。对照组实习课仍然采用传统的方法，由教师带领学生学习课件影像资料，讲解需要阅读和观察的重点和细节，然后由学生自己读片理解并提出问题，教师予以解答。经过一个学期的试验，结果表明：研究组的理论考核成绩、实践成绩（包括影像识别能力、动手实践能力及读片诊断能力）均高于对照组，自主学习能力、学习兴趣、自信心、综合能力及对混合式PBL 的接受程度均高于对照组。通过研究中发现，PBL 模式下的师生关系很微妙，从组织形式角度看，教师是导演，学生是主演；从知识呈现角度看，教师是导游，学生是知识的探索者；从解决问题角度看，教师是主持人和观众，学生是演员。混合式PBL 对师生的要求也是很高的，作为一种开放式的教学模式，它对授课教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，教师不但要对本专业课程内容熟练掌握，还要扎实地掌握相关学科的知识，并具备提出问题和解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力，并且善于使用现代化电子软件技术与学生交流，最大程度的调动学生的学习积极性，寓教于乐，将学习和娱乐合理、有机地融为一体[13]。这种模式的成功开展，更需要学生的积极配合，从准备资料开始就要结合大纲、病例去查阅大量文献，并积极与其他同学交流沟通，大家同心协力得出结论，共同进步。这样的学习花费在前期准备工作上的时间和精力远远大于普通的课堂学习，这需要学生有主动的学习自觉性，否则很难达到预期效果。

综上，结合现代化电子技术，合理利用在线平台的电子学习，可以增强PBL 的有效性，学生的学习兴趣和热情得到提高。通过在PBL 中增加电子学习元素，能够以学生为中心进行知识建构，加强学生自主学习能力，混合式PBL 教学法应用于医学影像专业，能够提高学生的学习积极性、自主学习能力及综合能力，在教学过程中，得到了较为满意的效果，达到预期效果。但在具体的实施方式、问题设置、效能评估等方面还需继续探索完善，也需与更多的医学院校借鉴宝贵的教学经验和方法，达到经验与资源共享，互相交流、互惠互利、共同进步。