徐葵 王忠三 何博 罗少恒

高龄患者因行动不便，易发生下肢骨折，但因各器官功能不全，多数属于高危患者，合并症特别是心、肺、脑功能不全，增加了手术麻醉风险，其主要风险往往表现在术后恢复不良，出现严重术后麻醉并发症或死亡。故术前评估和麻醉方式的选择至关重要，目前临床上对于此类高危高龄患者下肢骨科手术多推荐采用神经阻滞麻醉，我们对该类患者两种麻醉方式下术后麻醉并发症的发生情况进行了观察，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2016年4月～2018年4月105例ASAⅢ～Ⅳ，年龄75 岁以上行下肢骨科手术的老年患者，全麻61 例，神经阻滞麻醉44 例，其中75～79 岁55 例，80～84 岁32 例，85～89 岁15 例，90岁以上3 例。髋关节置换术42 例，膝关节置换术13 例，PFNA 术34 例，胫骨平台手术7 例，足或踝手术9 例。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 高龄高危手术患者必须进行严格的麻醉术前评估，根据《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》对患者心、肺、脑、肾、肝、内分泌等功能进行评估，必要时组织全院讨论，判断手术麻醉风险，并获得医疗工作部授权后制定麻醉方案，具体评估情况见表1。

表1 高龄高危下肢骨科手术术前评估及术前合并症改善时间（n）

1.2.2 麻醉方式 ①全麻：用于术前无严重呼吸道感染，无脑梗死病史，合并症少于4 种的患者。方法：丙泊酚+瑞芬太尼静脉泵注+七氟烷吸入，静吸复合麻醉。②神经阻滞麻醉：用于术前有难以纠正的呼吸道感染，脑梗死及合并症多于4 种以上的患者。麻醉方法根据手术部位选择：髋关节置换术采用腰丛+骶丛阻滞；PFNA 术采用腰丛+坐骨神经阻滞；膝关节置换、胫骨平台、足及踝关节手术采用股神经+坐骨神经阻滞。辅助麻醉：右美托咪定200µg+生理盐水48ml 静脉泵注。③高危高龄不同下肢骨科手术患者采用的麻醉方式见表2。

表2 两种麻醉方式下不同术式患者人数分布（n）

1.3 统计学方法 采用计数百分数法进行数据统计，比较采用χ2检验，P＜0.05 有显著差异性。

2 结果

两种麻醉方式下全麻患者术后严重并发症发生率显著高于神经阻滞麻醉组，且与术前是否进行合并症的改善治疗有较大关系，调整时间越长，术后严重并发症发生率越低，见表3。其中3 例死亡病例均为术前拒绝合并症的治疗调整。

全麻组术后肺栓塞、ARDS、肺水肿、脑梗死、术后谵妄、认知功能障碍发生率高于神经阻滞组；神经阻滞组术后心衰、肝、肾功衰竭发生率高于全麻组，见表4。

表3 术前合并症治疗调整周期与术后麻醉并发症发生情况[n（%）]

表4 两种麻醉方式下术后发生严重并发症情况[n（%）]

3 讨论

对于高龄伴有严重并发症的手术患者择期手术时机的选择一直是个难题，从手术角度越早进行手术效果越好；从麻醉角度术前患者病情越稳定越安全。我们认为术前认真进行评估，合理处理并发症，维持病情稳定，并选择合适的麻醉方式是手术安全和手术效果的重要保证。

从观察结果来看，无论是全麻还是外周神经阻滞麻醉，其安全性是相对的。如果接受全身麻醉，对患者的心肺功能要求高[1]，按照《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》[2]要求，需要在术前调整的时间一般大于2 周，往往因此错过手术治疗的黄金时间，也是造成手术医生、患者家属和麻醉医师矛盾的主要原因。近几年外周神经阻滞麻醉兴起，临床应用多有报道[3～5]。其优势在于外周神经阻滞的感觉和运动阻滞的范围较局限[6]，对全身干扰小，术中血流动力学稳定，术前多个合并症只需调整好血压、血糖、肝肾功能基本正常，无需全部调整达标即可实施，术前调整期显著缩短。但从观察结果来看，外周神经阻滞麻醉也有其缺点，在高龄患者下肢骨折内固定术中无论是腰丛、骶丛、坐骨神经阻滞，一次性局部麻醉药物使用剂量相对较大，常用罗哌卡因，其作用时间长，代谢缓慢，主要靠肝肾来代谢[7]，加重了高龄患者的肝、肾脏器负担，术后可能发生急性肝肾功能衰竭。肝肾功能衰竭又会加重心肺脑功能的损害，形成恶性循环，甚至出现不可逆转的并发症。最典型的3 例外周神经阻滞麻醉术后发生严重并发症患者，术前虽然进行了细致的术前访视，制定了改善合并症治疗方案，但家属坚决要求尽快手术，拒绝执行麻醉医师拟定的治疗方案并签署知情同意书，3 例患者虽然都选择了神经阻滞麻醉，术后均产生严重的后果，其中1 例死亡。所以高龄患者围术期内的安全性是相对的，没有一种绝对安全的麻醉方法，每种麻醉方法均有适应证和禁忌证，每种麻醉药均有其优缺点，只有术前尽量处理好合并症，选择相对合理的麻醉方法和麻醉药品才是正确的麻醉方式。另外，面对高龄的急难危重患者的手术时，需要多学科参与，共同权衡手术的必要性和风险性，形成较为权威性的结论，从而最大程度减少术后并发症的发生，提高此类手术麻醉的安全性。

高危高龄患者下肢骨科手术采用神经阻滞麻醉效果较好，但也有可能出现术后心衰、肝肾功能不全等严重并发症，危及生命，不能视为最适合的麻醉方式而通用。强调术前风险评估，提前处理合并症，再根据病情选择合适的麻醉方式是降低高危高龄患者下肢骨折术后并发症的关键。