范永保 钟杭伸 黄来鸿 蔡繁 张伟东

腹股沟疝是临床较为常见的外科疾病，患者在发病早期往往症状不明显，仅表现为腹股沟区的可复性包块，而患者前来就诊大多因为疝已出现嵌顿、肠管穿孔、坏死，严重者甚至危及生命[1]。手术修补是临床治疗腹股沟疝的有效方法，目前有传统手术和腔镜手术两种[1，2]，二者就疗效上目前仍缺乏更全面的系统评价[2，3]。近年来腔镜手术应用越来越广泛，新的随机对照研究不断出现[4～7]，为开展相关系统评价提供了较好基础。本研究意在采用循证医学理论及方法，评价完全腹膜外疝修补腔镜与开放术式的安全性及有效性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 检索策略 搜索所有的RCT，在CMB、EMbase、Cochrane 图书馆数据库中检索并收集关于完全腹膜外腹腔镜及开放疝修补术治疗腹股沟疝临床疗效的相关研究原始文献，检索词包括totally extraperitoneal，TEP，tension-free hernioplasty，inguinal hernia 等；在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库中检索相关文献，检索词包括完全腹膜外疝修补术、无张力疝修补术、腹股沟疝等。检索时间为从建库至2018年6月1日。在检索数据库的基础上对参考文献进行手工检索。

1.2 资料提取与质量评价 文献的检索及筛选由2名评价员分别独立完成，质量评价采用独立选择RCTs 进行，并根据设计表格提取资料。按照随机原则、分配隐藏、盲法、退出或随访情况。

1.3 统计学方法 应用RevMan5.3 软件进行Meta 分析；二分类变量采用比值比（OR）及其95%CI 表示，连续性变量采用均数差（MD）及其95%CI 表示，各研究的统计学异质性采用卡方检验分析，同质性好的研究（P＞0.05，I2＜50%）采用固定效应模型法进行分析；如有异质性可先分析异质性来源，若各研究间明显临床异质性，可采用随机效应模型合并分析，并谨慎解释结果；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 经过文献检索和质量评价，最终获得符合纳入标准的文献11 篇[4～14]，共926 例，其中TEP 组481 例，对照组445 例；纳入中文文献7 篇[4，5，8～11，14]，英文文献4 篇[6，7，12，13]。检索筛选过程见图1，纳入文献病例基本特征见表1。

图1 文献检索及筛选流程

表1 纳入研究一般特征

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 术后美容效果 4 篇文献对切口长度进行了评估，结果显示各研究间异质性明显（P=0.00001，I2=99%），故采用随机效应模型，Meta 分析结果显示TEP 组切口长度[MD=-2.17，95%CI（-3.02，-1.32），P＜0.05]明显小于对照组，美容效果较开放组好，见图2、8。

2.2.2 术中出血量 6 篇文献比较了二者术中出血量情况，结果显示研究间异质性明显（P=0.00001，I2=97%），故采用随机效应模型，Meta 分析结果显示TEP 组手术失血量明显低于对照组[MD=-3.68，95%CI（-6.32，-1.04），P＜0.05]，见图3、9。

2.2.3 术后疼痛评分 6 个文献评估了术后患者疼痛情况，提供了术后48h 疼痛数据。异质性检验发现研究异质性明显（P=0.0001，I2=98%），采用随机效应模型分析，结果显示TEP 组术后短期内疼痛程度较开放组轻[MD=-1.79，95%CI（-2.72，-0.86），P＜0.05]，见图4、10。

2.2.4 住院时间 共9 篇研究报道了住院时间，异质性检验发现各实验研究异质性明显（P=0.00001，I2=99%），采用随机效应模型分析结果提示TEP 组住院时间短于对照组[MD=-2.03，95%CI（-2.74，-1.31），P＜0.05]，见图5、11。

2.2.5 术后并发症情况 8 篇文献报道了术后相关并发症情况：TEP 组术后总并发症为38 例，分别为：阴囊积气15 例，腹股沟区血肿13 例，尿潴留3例，肠梗阻4 例，慢性疼痛3 例；开放组术后总并发症37 例，分别为：尿潴留16 例，切口感染11 例，阴囊积液2 例，切口血肿3 例，慢性疼痛5 例。异质性检验发现各实验研究同质性相对较好（P=0.17，I2=33%），采用固定效应模型分析显示两组在术后并发症总发生率方面无显著性差异[OR=0.96，95%CI（0.60，1.55），P＞0.05]，见图6、12。

2.2.6 复发情况 共7 篇研究报道了术后3年内复发情况，TEP 组术后3年复发10 例（10/310），开放组术后3年复发7 例（7/288）；异质性检验显示各实验研究同质性好（P=0.66，I2=0%），采用固定效应模型分析提示两组在术后3年内复发率无显著性差 异[OR=1.28，95%CI（0.53，3.11），P＞0.05]，见 图7、13。

图2 TEP 组与开放组皮肤切口比较森林图

图3 TEP 组与开放组术中出血量比较森林图

图4 TEP 组与开放组术后48h 疼痛评分比较森林图

图5 TEP 组与开放组住院时间比较森林图

图6 TEP 组与开放组并发症比较森林图

图7 TEP 组与开放组复发率比较森林图

图8 切口长度漏斗图

图9 术中出血量漏斗图

图10 术后48h 疼痛评分漏斗图

图11 住院时间漏斗图

图12 并发症漏斗图

图13 复发率漏斗图

3 讨论

腹股沟疝常由于患者腹壁薄弱，当腹压增加时引发腹腔组织经腹股沟区缺损处向体表方向突出，临床主要表现为腹股沟区包块[1，15]。耻骨肌孔是腹股沟区的一个缺乏骨骼肌纤维的生理薄弱区，腹横筋膜的缺损或破坏即是腹股沟疝发生的最重要原因，因此只有手术修补耻骨肌孔才能从根本上解除疝复发的根源[8，16]。腹膜前腹股沟疝无张力修补利用补片不仅覆盖了耻骨肌孔，还加强了整个腹股沟管底部结构[17]。目前TEP 腔镜和开放修补术均在临床中应用，通过Meta 分析发现，TEP 术在患者腹部建立三个操作孔，切口比开放手术切口6～8cm 明显缩短，瘢痕减小，美容效果更佳；此外较开放组而言，腹腔镜手术术后疼痛时间及住院时间均明显缩短，术中出血量也较少，原因：一是TEP手术切口短，创伤小，皮肤性疼痛较轻；二是TEP 手术可以避开髂腹下神经及髂腹股沟神经，减轻了神经损伤所致的神经性疼痛，患者也可以早期恢复活动，缩短了住院时间。Meta 分析还发现，TEP 手术并发症主要表现为局部血肿及阴囊积气，阴囊积气与气腹残留有关[5，18]，而局部血肿可能与术毕气腹压力解除后小血管渗血有关，建议术者务必注意到术中气腹压力所掩盖的潜在小血管渗血问题[6，7]，术毕建议局部压迫包扎止血。开放手术术后并发症主要为尿潴留及切口感染，切口感染与切口距离阴囊较近有关[19]，而尿潴留与术后伤口持续疼痛有必然关系。完全腹膜外腔镜手术和开放手术术后并发症总发生率及复发率差异均无统计学意义，表明这两种手术方式都适合治疗腹股沟疝，应根据具体情况选择不同术式。对于治疗复发性疝TEP 可能更占优势，因复发性疝局部粘连严重，解剖变异[20，21]，腔镜下可避免损伤血管神经及精索等结构，同时TEP 不进入腹腔，还可避免术后腹腔粘连的风险[22]。当患者年老或基础疾病较多不能耐受全身麻醉时，建议开放手术修补会比较安全，尤其是近来运用越来越广泛的局麻下的开放疝手术也是非常安全有效的[23]。

本次Meta 分析纳入的相关文献研究及病例报道有限，部分文献的方法学描述欠详细，术中出血量和住院时间等测量指标与手术者的水平、熟练程度、术后治疗方案以及患者腹股沟疝类型有很大关系，这些不可避免为本研究带来了偏倚；再有检索语种限定为中文和英文，可能有部分非英文外文文献不能入选，从而造成了选择偏倚等。

综上所述，TEP 及开放疝手术是腹膜前修补腹股沟疝较为安全的两种术式，两者各有优缺点，临床医生应根据患者具体情况选择。因本研究存在不可避免的数据偏倚，因此上述结论仍需多中心、更大样本和高质量的研究以进一步论证。