钟晓娜，李丹

（中国医科大学附属盛京医院第一风湿免疫病房，沈阳 110022）

儿童急性淋巴细胞白血病是儿科血液系统常见的恶性血液疾病，临床上采取及时有效治疗（化疗、免疫治疗以及分子靶向治疗等［1-2］）至关重要。其中，甲氨喋呤化疗是最常用的方法。早期应用甲氨蝶呤化疗是治疗关键，但化疗期间少数患儿可能出现不同程度的不良反应 （恶心、呕吐、口腔及皮肤溃疡、皮疹、少尿等） 。患儿一旦出现少尿症状，需紧急进行血液透析［2］。综合护理干预是在对患者进行生命体征监护、药物管理、生活护理的基础上，提倡护理人员需对患者病情有足够认识，同时要对患者异常情况及时预防以及监测，最终达到改善治疗效果，提高疾病预后的目的［3］。本研究探讨综合护理干预在甲氨蝶呤致急性淋巴细胞白血病患儿中毒的血液透析中的应用效果，为临床上护理模式改进提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

选取我院儿科病房2014年1月至2018年1月收治的80例急性淋巴细胞白血病患儿，男32例，女48例。年龄4～10岁，平均年龄 （6.8±1.2） 岁。入选标准：（1） 确诊为急性淋巴细胞白血病； （2） 采用甲氨蝶呤药物治疗； （3） 早期强化治疗期间出现恶心、强烈呕吐、伴有口腔及皮肤溃疡、皮疹、尿少等药物中毒症状； （4） 需进行血液透析治疗。入选患儿随机均分为研究组 （综合护理干预） 和对照组 （普通护理） ，每组40例。患儿家属均知情同意并签署知情同意书。研究组男16例，女24例；年龄 （7.2±1.7） 岁；体质量指数 （21.2±1.2） kg/m2。对照组男16例，女24例；年龄（6.8±1.7） 岁；体质量指数 （21.0±1.0） kg/m2。2组患儿体质量指数、年龄、性别比较无统计学差异 （均P ＞0.05） 。

1.2 方法

1.2.1 治疗：患儿均行血液透析对症治疗，透析为床旁血液持续滤过，连续72 h，72 h后透析机脱水量下调，嘱患儿多排尿。透析期间力月西镇静，首剂量2～3 mg 力月西+2 mL 0.9%氯化钠， 后改为力月西［2 μg/ （kg·min） ］持续泵入。透析前后检测肝功能、肾功能及甲氨喋呤血药浓度，并监测尿量。透析期间同时静脉持续泵入同奥亚叶酸钙 （按体表面积15 mg/m2，配5%葡萄糖或0.9%氯化钠200 mL计算药量） 及Q6 3 d。5%碳酸氢钠和10%葡萄糖配成浓度为1.3%溶液静脉持续点滴，其中碳酸氢钠为120 mL/（m2·d） 。置换液为自制配方：生理盐水 （3 000 mL） ＋5%葡萄糖注射液 （1 000 mL） ＋5%碳酸氢钠 （250 mL） ＋25%硫酸镁 （3.2 mL） ＋10%氯化钾 （12 mL） 。使用置换液时，同时使用5%葡萄糖注射液 （20 mL） ＋10%葡萄糖酸钙 （20 mL） 持续静脉点滴补钙治疗。依据血清钾浓度调整氯化钾剂量，常规透析液配方：10%氯化钾 （6 mL） +1.5%透析液 （2 000 mL） 。

1.2.2 护理：

1.2.2.1 对照组 实施常规护理， （1） 遵医嘱常规用药； （2） 应用可调节滴数输液器； （3） 治疗过程中密切观察患儿生命体征变化； （4） 指导患儿家属给予患儿合理饮食。

1.2.2.2 研究组 实施综合护理干预， （1） 改善并优化住院环境。借鉴美国波士顿儿童医院儿童病房模式，将病房进行再布置，营造温馨氛围； （2） 加强患儿家属宣教，在常规护理宣教基础上，每周增加1次专业知识讲座，向患儿及家属详细讲解疾病的相关知识，帮助患儿家属理解治疗的目的及意义，鼓励家属拥有积极乐观精神，同时每天增加与患儿相处时间，消除患儿对护士的恐惧感； （3） 采用输液泵，保护患儿静脉通道，严密观察透析期间患儿生命体征，定时检查透析机器运转情况。对输液速度进行严格控制，严密观察患儿输液反应； （4） 加强用药安全护理。严格执行护理原则，发现问题及时纠正，并向值班医生汇报。应用碳酸氢钠时注意用量及滴速［4］； （5） 严格控制患儿的饮食种类及饮食习惯。甲氨喋呤对消化系统影响大，消化道症状较重，护理时应重点观察患儿的饮食。透析至患儿消化道症状基本消失后，指导家属给予患儿摄入容易消化、清淡、低脂肪且具有营养的固定食物，确保营养均衡摄入； （6） 合理安排护士工作，成立甲氨喋呤中毒护理小组。严重药物中毒患儿病情重，需要24 h护理，挑选3名护士统一进行相关专业培训，每名护士分配合理的护理时间及工作量，使其得到充分休息，以便提供优质的护理服务。通过品管圈全体护理人员团结合作、查缺补漏、不断及时发现并解决问题；（7） 每日观察患儿口腔及肛周黏膜情况，重点观察有无感染及黏膜溃烂，保持口腔、肛周及会阴清洁； （8）实施个性化的患儿家属心理护理。由于患儿病情较重，费用较高，使家属承受很大的压力，因此主动及时与家属进行沟通，了解家属心理状态，讲解不良情绪对疾病的影响。告知家属早期治疗的重要性，增强其战胜疾病的信心，从而提高患儿家属治疗的依从性。

1.3 观察指标及评价标准

观察2组治疗依从率、护理满意度和感染发生率。患儿按计量用药做为本研究依据，按时间用药、按次数用药情况来判定治疗依从性［5］：不依从，完成度＜80%；依从，完成度≥80%。通过发常规护理满意调查问卷 （改良版） 测量护理满意度。调查问卷内容共100项，每项1分。非常满意，≥90分；满意，70～90分，不满意，＜70分。护理满意度= （非常满意人数+满意人数） /总数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，组间比较采用χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗依从性及感染发生率比较

结果显示，研究组治疗依从性高于对照组，而感染发生率低于对照组，差异有统计学意义 （均P ＜0.05） ，见表1。

表1 2组治疗依从性及感染发生情况比较［n （%） ］

2.2 2组护理满意度比较

结果显示，研究组护理满意度 （92.5%） 高于对照组 （72.5%） ，差异有统计学意义 （χ2=6.340，P =0.042） ，见表2。

表2 2组护理满意情况比较

3 讨论

甲氨喋呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病的作用机制主要是阻止肿瘤细胞S期核酸以及蛋白质合成［6］。由于骨髓、消化道以及黏膜组织对甲氨蝶呤反应性高，化疗期间少数患儿可能出现药物中毒反应，表现为恶心呕吐、黏膜溃烂、皮疹等［7-8］，严重者需要紧急血液透析。研究［9］表明，在治疗诱导缓解期患儿临床感染发病率约75%，其中肺部感染约占42%，因此，良好的护理干预显得尤为重要。本研究组感染发生率显著低于对照组 （P ＜ 0.05） ，可见在治疗过程中综合护理干预能够带来良好的临床效果，与以往研究结果一致［9-10］。

综合护理干预内容包括心理护理、饮食护理、改善住院环境、加强宣教、病情监测、合理安排护士工作、生活护理等多方面内容。结果显示，研究组治疗依从性及满意度均高于对照组 （P ＜ 0.05） ，表明综合护理干预效果显著。

综上所述，综合护理干预在甲氨蝶呤致急性淋巴细胞白血病患儿中毒的血液透析中应用效果显著，提高了治疗依从性和护理满意度，使患儿感染发生率下降，值得临床推广应用。