程莉莉，朱美琳，董有静

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110022）

术后恶心呕吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV） 是手术常见并发症，其影响因素有很多，包括手术种类、麻醉方法、患者自身因素等。大样本多中心的实验研究［1］证实，在吸入麻醉下，不给予干预措施，高危患者PONV的发生率可达79%。PONV患者除不适感外，严重时还可以增高腹内压致伤口裂开，干扰呼吸系统引起反流误吸，导致心肌缺血，引起水、电解质平衡紊乱等并发症，从而影响患者术后恢复。因此，减少PONV发生至关重要。目前，临床上止吐药物有很多，最常见的是5-羟色胺-3（5-hydroxyltryptamine 3，5-HT3）受体拮抗剂 （昂丹司琼、雷莫司琼等［2］）。近年来许多研究［3-4］证实地塞米松能够有效降低PONV的发生，并且有学者［5-6］认为地塞米松与5-HT3受体拮抗剂联合用药预防PONV的疗效明显优于5-HT3受体拮抗剂单独用药。甲强龙作为人工合成糖皮质激素，有起效快、对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较小等优点。已经有国外研究［7］证实，甲强龙能够有效降低行全膝及髋关节置换手术患者PONV的发生。另一项比较甲强龙与地塞米松镇吐作用的研究［8］表明，二者镇吐作用类似，且效价比约为4∶0.75，即40 mg 甲强龙与7.5 mg 地塞米松的药效相当。有学者［9］发现乳腺肿瘤切除术后 PONV 的发生率较高，在吸入麻醉及全静脉麻醉下不预先应用镇吐药时PONV的发生率可分别达到48.2%和43.8%。这可能是因为乳腺手术患者多为女性，女性体内性激素水平与男性不同；同时乳腺是多种激素的靶器官，手术刺激可能改变激素水平，从而改变中枢对催吐刺激的敏感性［8］。因此，本研究以女性全静脉麻醉下行单侧乳腺癌改良根治手术的患者为研究对象，探讨甲强龙、雷莫司琼及二者联合用药治疗全静脉麻醉下乳腺癌改良根治术患者PONV的镇吐效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

选择2016年7月至2018年1月于我院行择期单侧乳腺癌改良根治术患者150例。纳入标准：（1） 女性；（2） ASAⅠ～Ⅱ级；（3） 年龄18～65岁；（4） 体质量指数 （body mass index，BMI） ＜30 kg/m2。排除标准：既往胃肠道疾病 （胃食管反流病等） 病史、晕动病史、既往吸烟史、术前恶心呕吐或有止吐药治疗病史、糖尿病史、糖皮质激素使用史患者。所有患者麻醉前充分告知风险并签署知情同意书。采用随机数字表法将患者均分为雷莫司琼组 （R组）、甲强龙组 （M组）、甲强龙联合雷莫司琼组 （MR组），每组50例。

1.2 手术方法

患者均采用单侧乳腺癌改良根治术。

1.3 麻醉方法

患者术前均禁食水8～12 h，不应用术前药物。患者入手术室后常规进行心电图、血氧饱和度及血压监测，开放下肢静脉通路。患者以相同麻醉方案［舒芬太尼 （0.3 μg/kg）、丙泊酚 （1.5 mg/kg）、咪达唑仑 （0.05 mg/kg）、顺式阿曲库铵 （0.15 mg/kg） ］行麻醉诱导，面罩供氧3 min，待肌肉完全松弛后进行气管插管，容量控制通气，潮气量6～8 mL/kg，频率12～16次/min，使呼吸末二氧化碳维持在35～45 mmHg。以全静脉麻醉方式，丙泊酚［4～8 mg/ （kg·h） ］、瑞芬太尼［0.1～0.2 μg/ （kg·min） ］维持麻醉，监测脑电双频指数 （bispect ral index，BIS），使BIS维持在40～60。手术结束前30 min时，R组患者雷莫司琼 （0.3 mg） 静脉滴注；M组患者甲强龙 （40 mg） 静脉滴注；MR组患者甲强龙 （40 mg） 及雷莫司琼 （0.3 mg） 静脉滴注。所有患者予酮铬酸氨丁三醇注射液 （30 mg） 进行术后镇痛治疗。手术进行缝合皮肤时停止丙泊酚和瑞芬太尼静脉输注。所有患者不应用肌松拮抗剂，待患者清醒且呼吸恢复后拔除气管导管，送入麻醉后苏醒室继续观察30 min，各项生命体征平稳后送回病房。

1.4 观察指标

记录患者年龄、身高、体质量、BMI、禁食水时间；手术时间、麻醉时间、苏醒时间 （停药至呼唤睁眼时间）、拔管时间 （停药至拔管时间）；术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量，术中入液量及出血量；术后24 h恶心呕吐发生情况及分级情况 （0 级，无恶心呕吐；Ⅰ级，有恶心，无呕吐；Ⅱ级，恶心伴有1～2 次呕吐；Ⅲ级，3次以上恶心呕吐）；术后救援止吐应用状况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 3组一般情况及手术情况比较

结果显示，3组年龄、身高、体质量、BMI及禁食水时间；手术时间、麻醉时间、苏醒时间、拔管时间，术中丙泊酚 （10 mg/mL） 用量、瑞芬太尼 （50 μg/mL）用量，术中入液量及出血量比较差异无统计学意义（均P ＞ 0.05），见表1、表2。

2.2 3组PONV发生情况比较

结果显示，R组、M组、MR组PONV发生率分别为24%、28%、8%。与R组及M组比较，RM组患者PONV发生率显著降低 （χ2=5.488，P = 0.017）；而R组与M组比较，PONV发生率没有统计学差异 （P ＞ 0.05）。说明R组与M组镇吐效果相当，联合用药疗效优于单独用药。R组、M组、MR组救援止吐分别为2例、3例、0例，3组术后24 h发生恶心呕吐严重程度及救援止吐差异无统计学意义 （P ＞ 0.05），见表3。

表1 3组患者一般情况比较

表2 3组患者手术情况比较

表3 3组患者术后24 h恶心呕吐发生情况比较

3 讨论

与PONV发生相关的神经递质包括多巴胺、组胺、乙酰胆碱、5-HT3等，其中5-HT3受体作用最为显著［11］。应用 5-HT3受体拮抗剂防治PONV已广泛应用于临床［12］。盐酸雷莫司琼是高选择性5-HT3受体拮抗剂，通过拮抗中枢化学感受器以及胃肠道迷走神经的 5-HT3受体发挥抗呕吐效应，具有中枢和外周双重止吐作用，近年已成为预防恶心呕吐的一线药物［13］。越来越多的研究［14］报道地塞米松单独或联合 5-HT3受体拮抗剂预防PONV安全有效。这可能与糖皮质激素抑制5-HT3、前列腺素、白三烯等炎症介质分泌，减少手术刺激及缺血缺氧引起的胃肠道水肿；降低外周和中枢神经系统5-HT3含量；释放内啡呔改善情绪并促进食欲有关。

本研究结果显示，R组、M组PONV发生率分别为24%和28%，镇吐效果相当，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。MR组PONV发生率为8%，与R组、M组比较差异有统计学意义 （P ＜ 0.05），这与既往研究结果类似，糖皮质激素联合 5-HT3 受体拮抗剂预防PONV的疗效优于二者单独使用［15-16］，符合平衡抗吐理念［17］。本研究严格控制与PONV的相关因素 （术前禁食水时间［18］，术中入液量［19］，术中应用丙泊酚静脉麻醉［9］，并且术后不应用阿片类药物镇痛［1］，不应用新斯的明拮抗肌松残余［20］等），在一定程度上排除了可能干扰PONV发生率的因素。

综上所述，甲强龙能够有效预防全静脉麻醉下乳腺癌改良根治术患者PONV发生，其镇吐效果与雷莫司琼效果相当。甲强龙与雷莫司琼联合用药疗效优于二者单独用药，值得临床上推广应用。