吴佳智，陈继明*，王兆霞，郑 芸

（1.常州市金坛区第二人民医院妇产科，江苏 常州 213200； 2.南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科，江苏 常州 213000）

经阴道单孔腹腔镜手术（Vagina-natural orifice transluminal endoscopicsurgery，V-NOTES)是指经阴道这一自然腔道的微创手术，从而对妇科疾病进行治疗。作为一种全新的微创治疗方式，V-NOTES除了具有传统的阴道手术微创的优势外，还有效克服了阴道手术暴露及操作困难的缺点，具有手术视野清晰、操作方便的优点。V-NOTES与传统开腹手术或多孔腹腔镜手术相比，V-NOTES的最大优点为术后腹壁无瘢痕、疼痛轻、恢复快，美容效果好。但因手术器械与手术技术的限制，V-NOTES的应用目前尚处在探索阶段，此术式对主刀医生的技术有较高的要求，必须具有非常熟练的传统腹腔镜手术基础[1-2]。作为基层医院，金坛市第二人民医院充分依托医联体的协助指导，不断开展新技术。2019年1月18日，笔者单位在南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科专家的指导下，对1例左侧卵巢肿瘤的患者进行V-NOTES患侧卵巢肿瘤剥除术+卵巢修补术，手术成功，并取得良好效果。现予以报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者为23岁已婚女性，因“超声检查发现左侧卵巢肿物5年余”入院。患者体检时B超发现左侧附件区混合性包块，考虑诊断左卵巢畸胎瘤。相关肿瘤指标检测未见明显异常。妇科检查：左侧附件区域可扪及一包块，质中，边界尚清，活动度度可，未及明显压痛。术前相关联检查排除手术禁忌，拟行腹腔镜下左侧卵巢肿瘤剥除术。鉴于患者年轻，且无手术史，经过术前讨论，并与患者及家属充分沟通后，拟采用V-NOTES技术为该患者进行“患侧卵巢肿瘤剥除术+卵巢修补术”。术前准备严格消毒阴道，术前2～3天开始予以流质饮食并做好肠道清洁准备。

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械：Stroze腹腔镜系统、专用单孔PORT（北京航天卡迪公司）、3-0可吸收倒齿缝线（强生公司），30°腹腔镜镜头以及常规腹腔镜分离钳2把，常规腹腔镜剪刀1把，双极电凝钳1把，吸引器设备1套，腹腔镜持针器1把，3-0可吸收倒齿缝线1根。

1.2.2 麻醉、体位、手术通路的建立：采用气管内插管全身麻醉，采取头低脚高膀胱截石位。常规消毒铺巾后，Alis钳钳夹宫颈前后唇，采用生理盐水在宫颈上约1 cm注射形成水垫，在膀胱宫颈附着处稍下方切开，找准膀胱宫颈间隙，上推膀胱组织，直至找到反折腹膜。剪开腹膜，并用4号丝线缝合标记。进入腹腔，以卵圆钳推送经阴道单孔手术专用PORT，建立手术通道，充入CO2气体形成气腹，使腹腔内压力维持12 mmHg。放置腹腔镜，探查盆腹腔，通过PORT放置手术操作器械进行手术。

1.2.3 术中探查与手术程序：术中放置腹腔镜头探查盆腔：可见子宫前位，大小正常，左侧卵巢明显增大，见一肿瘤，约4 3 2 cm大小。右侧卵巢及双侧输卵管外观未见明显异常。举宫器操纵子宫，将子宫摆向右侧，暴露左侧卵巢，两把分离钳对向钳夹患侧卵巢，剪刀剪开卵巢皮质后，采用分离钳逐步完整的剥除卵巢肿瘤，自制套袋收纳标本，自阴道操作通路完整取出，并送病理。以3-0可吸收倒齿缝线缝合重塑患侧卵巢。采用生理盐水将盆腹腔进行冲洗，吸引器吸净冲洗液后，检查手术创面未见明显活动性出血，取出经阴道单孔手术PORT，2-0可吸收线缝合腹膜，将切开的阴道前壁缝合与宫颈前唇，关闭手术通路，查无出血，一块碘伏纱布填塞阴道，手术结束。手术操作见图1-5。

1.2.4 术后观察与临床处理：患者术后安全返回病房，术后监护仪监测患者生命体变化征及阴道出血情况，予以低流量吸氧，术后6 h适当床上活动，予抗补液及营养支持治疗，维持水电解质平衡。如患者伤口疼痛明显，酌情给予镇痛药物。术后一天取出阴道纱布，并消毒阴道伤口。

2 结 果

2.1 手术情况与术后恢复

该患者手术顺利完成，整个手术耗时约60 min，经阴道单孔腹腔镜手术时间45 min，术中建立单孔手术通路及重建阴道切口部分耗时约15 min。术中未中转开腹，未额外增加其他手术通道。术中未损伤邻近脏器及盆腔血管、神经等组织。术中出血约15 ml，术后无需放置腹腔引流管。患者于术后1 d恢复肠蠕动，术后1 d拔除尿管后，患者自行排尿。术后患者疼痛评分2分，无需给予镇痛药。术后常规病理报告：左侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤。患者术后阴道伤口愈合良好，术后体表未留疤痕。患者术后恢复良好，未发生明显并发症，对治疗效果满意，目前患者仍在随访中。

2.2 图片资料

图1 切开阴道前壁，经阴道PORT进行手术操作

图2 分离钳钳夹起卵巢组织，剪开卵巢皮质

图3 V-NOTES手术操作模式

图4 V-NOTES手术完整剥出卵巢肿瘤

图5 V-NOTES手术经阴道完整取出标本

3 讨 论

相对于传统的开腹手术与经典的腹腔镜手术，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)被称为“第三代外科手术”[1]。

NOTES是指采用内镜设备经自然体腔如口腔、食管、胃、结(直)肠、阴道、膀胱等通道进入盆腹腔、胸腔进行手术操作[3]。相对于其他体腔，经阴道进行内镜下操作，对正常内脏器的损伤可能性更小[3]。而妇产科医生对阴道及女性盆腔的解剖更加熟悉，因而经阴道内镜手术在妇产科应用必然具有更为广阔的前景[1-2]。

鉴于V-NOTES的诸多优点，目前该术式在临床上的应用越来越普遍。V-NOTES具有得天独厚的美容效果，已受到越来越多的临床医生与患者的欢迎，目前已有许多医院进行了该类手术。但是，V-NOTES手术是近几年发展起来的先进术式，相对于传统开腹及腹腔镜手术，具有更大的难度。作为基层医院，常州市金坛区第二人民医院依托医联体单位南京医科大学附属常州第二人民医院的技术力量，在开展经脐单孔腹腔镜的基础上，又成功开展了经阴道单孔腹腔镜手术，大大促进了科室微创技术的进步与提升[4-7]。

本研究结果表明，在上次医联体单位的技术指导下，在前期成功开展经脐单孔腹腔镜手术的基础上，基层单位妇产科采用经阴道PORT进行V-NOTES卵巢肿瘤剥除术是完全可行的，是安全有效的。与传统的腹腔镜手术及经脐单孔腹腔镜手术相比，V-NOTES具有及其明显的优势：患者术后疼痛感轻、恢复快，住院时间短、腹部无瘢痕[5]。但是，目前V-NOTES手术尚处在探索阶段，因而相对于传统术式，V-NOTES的手术时间可能更长，手术难度相对更大，且V-NOTES往往需要专用的手术设备，术者必须具备相应的手术技巧。结合本例相关资料，笔者认为：V-NOTES手术虽具有创伤更小、康复更快、术后无疤痕等优点，但由于其存在手术操作难度大、手术时间相对较长等缺点，目前主要用于一些较为简单的手术。需要注意的是，在基层单位早期开展V-NOTES手术时，应选择合适的病例，才能确保手术成功，保障患者安全。对于既往存在盆腹腔手术史、子宫内膜异位症等可能引起严重盆腔粘连的患者，V-NOTES存在较大的局限性，手术操作通道建立存在着困难，且容易误伤周围组织，目前不建议对这些患者进行V-NOTES[8-10]。此外，由于V-NOTES手术操作的难度较大，建议在开展V-NOTES之前，应熟练开展经脐单孔腹腔镜手术，尤其是单孔手术下的缝合技巧，再逐步过渡到V-NOTES手术，以保证手术的顺利完成及患者的生命安全。

总之，V-NOTES的开展可进一步满足广大女性患者追求微创与美容的要求。但由于操作技术与器械设备的限制，目前V-NOTES仅用于部分妇科疾病的处理。基层单位应充分利用医联体上级单位的技术优势，有条不紊地促进V-NOTES的开展，让更多的患者从中受益。