孙旗　陈江　李晋玉　郑晨颖　白春晓　张帆　刘楚吟　于琴生 贾育松

【摘要】 目的：回顾性分析颈椎病前路手术后咽痛中医证型分布。方法：对本院骨科2013年1月-2014年1月收治的285例颈椎前路手术出现术后咽痛患者164例的证候分布情况进行了回顾性分析，统计其中医症状、舌象以及中医证型分布，探讨颈椎前路手术术后咽痛的中医内在规律。结果：164例患者中，阴虚火旺证53例，占32.3%;气滞血瘀证48例，占29.3%;痰结咽喉证39例，占23.8%;气虚津亏证24例，占14.6%。按患者咽痛严重程度分：轻度（4～7分）93例（56.7%），中度（8～11分）47例（28.7%），重度（12～15分）24例（14.6%）。结论：颈椎前路手术后咽痛中医辨证以本虚标实、虚实夹杂多见，本虚以阴虚火旺、气虚津亏为主，而标实则以血瘀、痰结多见。轻度以阴虚为主，中度多分别兼夹痰热证和血瘀证，重度多见痰瘀互结，痰瘀化热伤气伤津，兼见气虚津亏。

【关键词】 颈椎病; 前路手术; 围术期; 咽痛; 证候

【Abstract】 Objective：To retrospectively analyze the TCM syndrome distribution of pharynx pain after anterior cervical surgery.Method：The distribution of syndromes of 164 patients with pharynx pain in 285 patients after anterior cervical surgery admitted in our hospital from January 2013 to January 2014 was retrospectively analyzed.The TCM symptoms，tongue images and distribution of TCM syndromes were counted，and the internal law of TCM for pharynx pain after anterior cervical surgery was discussed.Result：Among 164 patients，53 cases were Yin deficiency and fire excess syndrome，accounting for 32.3%;48 cases were Qi stagnation and blood stasis syndrome，accounting for 29.3%;39 cases were phlegm stagnation and throat syndrome，accounting for 23.8%;24 cases were Qi deficiency and Jin deficiency syndrome，accounting for 14.6%.According to the severity of pharynx pain，93 cases（56.7%）were mild（4-7 points），47 cases（28.7%）were moderate（8-11 points）and 24 cases（14.6%）were severe（12-15 points）.Conclusion：The syndrome differentiation of pharynx pain after anterior cervical surgery in traditional Chinese medicine is mainly based on the deficiency of Ben and excess of Biao and the mixture of deficiency and excess.Yin deficiency，fire excess and Qi deficiency and Jin deficiency are the main causes of Ben deficiency，while blood stasis and phlegm stagnation are the main causes of Biao excess.Mild Yin deficiency mainly，moderate more than the phlegm heat syndrome and blood stasis syndrome，severe phlegm and blood stasis，phlegm and blood stasis heat injury Qi injury Jin and see deficiency of Qi and Jin.

【Key words】 Cervical spondylosis; Anterior approach surgery; Perioperative period; Pharynx pain;Syndrome

First-authors address：Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.020

頸椎病是临床常见病、多发病，约10%的患者最终需要手术治疗，颈椎前路手术时为显露手术视野，需要牵拉气管插管，同时麻醉所需的气管插管对气道黏膜造成创伤，致使患者出现术后咽痛（postoperative sore throat，POST），其发生率为21%～65%，颈椎前路手术术后咽痛显著影响患者的康复和手术满意度[1-2]。当前多数以对症镇痛、雾化吸入为主，效果有限，而中医药在治疗颈椎术后咽痛具有很好的经验传承。当然，良好的疗效必须以准确辨证为基础。颈椎术后患者证型发生明显变化，本专科经临床数据总结，探索这类患者证候分布规律，为建立颈椎病围手术期中医诊疗常规提供依据，笔者对本院骨科2013年1月-2014年1月收治的285例颈椎前路手术出现术后咽痛患者164例的证候分布情况进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院骨科2013年1月-2014年1月收治的285例颈椎前路手术出现术后咽痛患者164例的证候分布情况进行了回顾性分析。其中男91例，女73例;年龄38～62岁，平均（52.7±10.2）岁。纳入标准：（1）均符合颈椎病诊断标准;（2）均有手术指征，无手术禁忌证;（3）术后均出现咽痛。排除标准：（1）经检查证实由于手术操作造成喉上神经或喉返神经损伤造成的发音障碍、饮水呛咳;（2）术前既有咽痛;（3）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病;（4）精神疾病;（5）困难气道，多次插管。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 西医诊断标准 颈椎病诊断标准参照2010年中国康复医学会发布的《颈椎病诊治与康复指南》，颈椎前路手术指征遵循《颈椎病诊治与康复指南》及2011年卫生部发布的《颈椎人工间盘置换手术标准》。患者从手术室返回病房，若患者出现咽痛、咽干或声音嘶哑等症状时，既按颈前路术后咽痛症论治。

1.3 中医辨证标准 参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》《中医证候辨证规范》《中医诊断学》《中医证候鉴别诊断学》和《虚证辨证标准》[3-6]，中国中西医结合研究会血瘀证专业委员会制定的《血瘀证诊断标准》有关内容[7]，拟订气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、痰湿证、痰热证的证候诊断标准。气虚证可见咽干咽痛，咳嗽声低无力，气短神疲，畏风自汗，苔薄白质淡，脉弱;血虚证可见咽干咽痛，干重于痛、午后明显，盗汗自汗，五心烦热，心悸多梦，头晕眼花，舌淡脉细;阴虚证可见咽干而咳，灼热异物感，或咽痒干咳，痰少而黏，咳声短促，午后低热，舌质红，少苔，脉细数;阳虚证可见咽喉微痛，哽咽不适，或干不思饮，渴喜热饮，咽内不红不肿或略带淡白色，语声沉微，精神不振，小便清长，大便溏薄，纳谷不香，手足不温，舌淡，苔白滑，脉沉细弱;血瘀证可见咽痛明显，痛重于干，常于吞咽时加重，咳痰黏稠，或带血丝，伴见胸闷，舌质暗红，舌边尖可见瘀斑点，脉弦细涩;痰湿证可见咽痛不舒，痰出则缓，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多黏腻或稠厚成块，痰色白，脘闷食少，腹胀便溏，舌苔白腻，脉濡滑;痰热证可见咽痛咽干，气息粗促，喉有痰声，痰质黏厚或稠黄，或有热腥味，或痰中血丝，胸胁胀满，面赤身热，口干欲饮，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

1.4 研究方法 抽取所有纳入病例的住院病历，依次登记病案号、患者姓名、性别、年龄、入院诊断、术后中医辨证分型、手术名称，并建立Microsoft Excel电子表格，按中医辨证分型进行排序，计算各证候病例数，分析中医证候在不同病情轻重程度中的证候特征和分型，并结合八纲和气血津液辨证对POST进行证候分型探讨。并对其中相同证候不同语言表述者如痰结咽喉、痰湿内阻、痰邪阻滞等加以归纳、合并，然后计算各证候构成比。

2 结果

2.1 中医症状分布 164例患者中，症状频率在50%以上的包括咽痛、口燥咽干、口渴欲饮、声音嘶哑、痰少而黏、小便短赤、多梦、失眠、心烦、腰酸痛、倦怠乏力、胸胁胀闷、面色无华、少气懒言。

2.2 舌象研究 164例患者的舌象中，舌色以鲜红和暗红较为多见，分别有71例，占43.3%和47例，占28.7%;舌体偏瘦和舌底脉络迂曲较为多见，分别有78例，占47.6%和39例，占23.8%;舌质体以燥苔较为多见，有83例，占50.6%。

2.3 中医辨证 164例患者术后中医证候可归纳为实证类和虚证类两大类：以邪实为主要表现的实证类共87例，占53.0%;以虚证类共77例，占47.0%。证型分布按出现频次由高到低依次为阴虚火旺证53例（32.3%）、气滞血瘀证48例（29.3%）、痰結咽喉证39例（23.8%）、气虚津亏证24例（14.6%）。从术后各类所包含的主要证候在整体中所占的构成比来看，多数患者以复合证候居多，阴虚证多由于素体瘦弱，津液不充，津不上承于咽喉，咽燥而干，主证表现为咽干咽痒，异物感，舌红少苔，脉细数，此证多兼有咽喉灼热感，痰中带血丝等火旺表现。血瘀证是由手术牵拉气管插管等刺激造成局部气机不利，血瘀阻滞于咽喉造成，故此证合并有气滞表现，主证表现可见咽痛明显，痛重于干，常于吞咽时加重，舌暗红，脉弦细涩。痰结咽喉证多由素体痰湿体质，咽部气机不利，痰湿不化，阻于咽喉，主证表现为咽痛不舒，咳痰则缓，晨起咳甚，舌苔白腻，脉濡滑。气虚津亏证主因中焦脾胃虚弱，运化不利，气血津液输布失调，津液失于濡养咽喉造成，主证表现为咽干咽痛，咳嗽声低无力，气短神疲，畏风自汗，苔薄白质淡，脉弱。阳虚、气阴两虚成为以上主要证候的兼挟证候，所有患者中均无血虚证候表现。参照文献[8]报道以POST分级评分表进行病情严重程度评分，164例患者中，轻度（4～7分）93例（56.7%），中度（8～11分）47例（28.7%），重度（12～15分）24例（14.6%）。结合中医证候分析，轻度患者以阴虚为主，中度患者多分别兼夹痰热证和血瘀证为主，重度患者多见痰瘀互结，痰瘀化热伤气伤津，兼见气虚津亏。见表1。

3 讨论

颈椎病手术治疗作为一种直接“驱邪”手段，是治疗特定手术适应证的颈椎病的常见方法，该方法经过临床长期观察和循证医学分析，医疗风险低，治疗效果肯定，经长期临床随访，是值得信赖的治疗方式[9-11]。为提高临床疗效，发扬中医整体观念和辨证论治的优势，运用传统中医理论，在颈椎手术的实践中，摸索和探讨围术期中医病因病机演变的共有规律，降低围术期死亡率和减轻围术期并发症，提高患者满意度，是中西医结合临床的优势所在[12-17]。颈椎前路手术术后咽痛是临床常见的问题，虽然主观感觉这不是一个严重问题，但是术后咽痛不仅影响患者术后心理稳定以及手术满意度，同时难以缓解的咽痛、声音嘶哑和术中喉上神经、喉返神经难以区分，这是困扰所有脊柱外科医生的难题。目前检索到的文献多以局部应用激素或化痰药物作为缓解咽痛的措施，一方面临床效果欠佳，另一方面存在不良反应的潜在风险。中医中药对颈椎前路手术术后患者咽痛的治疗优势明显，笔者曾使用养阴利咽汤口服观察颈椎术后患者咽痛的缓解程度做临床观察发现，养阴利咽汤能够有效缓解颈椎术后咽痛[18]。梁家柱等[8]对颈椎术后咽痛采用清咽滴丸治疗进行观察发现，清咽滴丸可有效地改善颈椎前路手术后咽痛并发症的临床症状，比雾化吸入疗法起效更快，两者比较总体疗效相似。但是中医理论对其病因病机、临床证候分布尚没有共识性标准，缺乏必要的中医理论建设、临床试验方法和内在规律的探索。开展手术前、中、后期围术期的中西医结合临床研究，一直是重点专科中西医结合工作的重要课题。因而认真总结颈椎前路手术POST中医病因病机和证型分布，探索其内在规律，并使之上升到理论高度，对于提高中医药在围术期处理的参与度和临床效果非常重要。

本次研究清楚得出手术时间和颈椎术后咽痛明确相关，这可能和全身麻醉手术患者气管插管以及颈椎前路手术中长时间对气管食管等椎前软组织的持续牵拉双重刺激相关。同时，笔者发现术后咽痛患者中阴虚火旺型普遍多见，这可能和术中气管插管对气道黏膜刺激以及术中对气管食管牵拉形成的机械刺激造成气道黏膜纤毛损伤相关，因此有麻醉医生尝试改用喉罩的方式应用于颈椎前路手术患者，主要就是避免气道刺激[19-20]。本科专家认为喉应天气乃肺之系也，其变动为燥，燥则塞而闭，津液不充，津不上承于咽喉，咽燥而干，而少阴之脉循喉咙系舌本，伤及少阴则肾虚津耗，喉脉失却濡养，津不上承则见咽痛干涩、声音嘶哑、吞咽困难，故经治之法，重在肺肾，总要养阴清肺，兼辛凉而散为主。这个特点和清代郑梅涧的喉科经典著作《重楼玉玥》所开创的“养阴清润”治法一致，该法用于临床的养阴利咽汤经临床观察确有实效[21]。

一部分患者表现为气滞血瘀证，是由手术牵拉气管插管等刺激造成局部气机不利，同时颈椎局部创伤造成损伤血络，血溢脉外，离经之血形成瘀血阻于咽喉，以及术后机体高凝状态下的血液流变学异常相关，故见咽痛明显，痛重于干，吞咽时加重等气滞血瘀的表现，临床常以活血散瘀之法治疗，并交代护士勤于观察，及时发现持续存在的新发出血，瘀血渐增压迫气道之危象，以免延误病情。另一方面，中医认为肥人因形厚气弱，中焦运化失常，气机周流不畅，痰湿不化而郁滞生痰，有形之痰易阻结于咽喉，引发咽痛不适，治当健脾化痰，清利咽喉，该类患者气道分泌物常常很多，常要嘱咐患者尽量将痰咳出，避免阻塞气道，同时建议清淡饮食，少食肥甘厚味之品以减生痰之源[22]。气虚津亏者多见老年体弱，中焦运化无利，手术创伤造成气血津液输布失调，津液失于濡养咽喉造成的咽干咽痛，咳声无力，气短神疲之象，治当补中益气，缓图其效。

通过证候频率的统计分析，显示出颈椎术后咽痛的症状特点，证候频率高低顺序显示出阴虚>血瘀>痰结>气虚的规律，笔者认为：阴虚>血瘀>痰结>气虚是颈椎术后咽痛的基本证候。而阴虚津亏比气滞血瘀更加突出，中医治疗时一定要重用养阴清润药物。本研究属于回顾性研究，对资料进行统计分析时亦只采用了单因素分析，且样本量尚较小，可能由于样本导致误差，在今后的研究中有待于进一步扩大样本量，采用多元统计方法，以获取更加客观、准确的证候规律。

综上所述，笔者将继续对颈椎前路手术术后咽痛中医证候分布规律进行分析，为提高围术期中医治疗效果，努力开展系统性研究，制定统一诊断、分型标准，开展大样本临床调查，使颈椎前路手术术后咽痛证候分析拥有科学的依据和对照标准，为进一步进行方药研究奠定坚实基础。

参考文献

[1]梁家柱.清咽滴丸治疗颈椎前路手术后咽痛的临床疗效研究[D].北京：北京中医药大学，2015：1-45.

[2]陈霞，戚思华.药物防治全身麻醉气管插管术后咽喉痛的研究进展[J].新医学，2016，47（4）：218-221.

[3]冷方南.中医证候辨证规范[M].北京：人民卫生出版社，1991：15-40.

[4]邓铁涛.中医诊断学[M].5版.上海：上海科技出版社，1984：6-20.

[5]姚乃礼，朱建贵.中医证候鉴别诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2002：37-57.

[6]沈自尹，王文健.中医虚证辨证参考标准[J].中西医结合杂志，1986（10）：598.

[7]徐浩，陈可冀.实用血瘀证诊断标准[J].中国中西医结合杂志，2016，36（10）：1163.

[8]梁家柱，柳根哲，雷仲民，等.清咽滴丸治疗颈椎前路术后咽痛的临床观察[J].世界中医药，2016，11（9）：1761-1765.

[9]钟远鸣，莫日养，梁梓扬，等.脊髓型颈椎病的手术治疗研究进展[J].中国全科医学，2018，21（2）：36-40.

[10]关立，汪文龙，海涌，等.颈椎前路非融合术与前路融合术治疗颈椎病的中期疗效比较[J].中华医学杂志，2016，96（25）：1991-1996.

[11]项瑜，吴星，郭震浪，等.中西医结合治疗神经根型颈椎病Meta分析[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（3）：128-132.

[12]孙旗，姜孟家，王淑斌，等.针刺疗法预防肱骨近端骨折内固定术后肩关节功能障碍的临床研究[J].中医正骨，2016，28（4）：29-32.

[13]叶華.中西结合治疗老年髋部骨折围手术期并发症及死亡率临床观察[J].新中医，2016，48（4）：97-98.

[14]宋建东，李停，李长文，等.脊柱侧凸后路三维矫形术围手术期并发症的危险因素及其预防策略[J].中国中医骨伤科杂志，2017，25（10）：38-40.

[15]张建政，高杰，韩力，等.不停用氯吡格雷早期髓内固定治疗老年股骨转子间骨折围手术期的安全性研究[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（8）：720-724.

[16]苏书栋，李忱，张欣，等.透析患者髋关节置换围手术期的处理[J].中国实验诊断学，2017，21（1）：181-184.

[17]刘立云，王璘琳，高书图，等.平乐正骨“破、和、补”三期辨证用药理论在老年股骨颈骨折围手术期中的应用[J].世界中西医结合杂志，2017，12（9）：1253-1256，1260.

[18]孙旗，贾育松，陈江，等.养阴利咽汤治疗颈椎前路术后咽痛的临床报道[J].中国中医骨伤科杂志，2015，23（9）：41-43.

[19]陈智，黄轩，李凤宁，等.颈椎前路术后吞咽困难的相关因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（11）：979-983.

[20]黄佳洋，刘会长.气管插管型喉罩在肥胖患者前路颈椎手术中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2016，20（1）：91-93.

[21]郑梅涧著.郭君双整理.重楼玉玥[M].北京：人民卫生出版社，2006：70-71.

[22]朱宝.中药联合Hybrid术式治疗颈椎病的临床疗效分析[D].北京：北京中医药大学，2016：1-46.

（收稿日期：2018-07-09） （本文编辑：李莹莹）