吴刚峰 朱智荣 骆振刚 唐桂良 应向荣

浙江省绍兴市人民医院(312000)

国内外大量研究认为，体质量指数增加和生育力降低正逐步成为社会公众问题[1]。最新统计显示，体质量指数(BMI)与男性生育力存在密切联系，BMI过高一定程度可以降低男性精液质量并增加男性不育率[2]。大量临床实践证实，BMI较大男性通过调整生活方式等可控制BMI在正常范围，能显著改善精液质量[3]。为更好指导临床不育治疗，本院对接诊的不育男性患者BMI与精液质量相关性进行观察和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月—2018年3月在本院就诊的不育男性患者临床资料，均常规行生殖系统体检并记录一般情况及既往病史,下列情况不入选:①6个月内有特异性或非特异性感染或抗生素用药史；②既往曾患精囊腺、前列腺及精索静脉曲张等生殖系统病史；③慢性疾病、恶性疾病或自身免疫性疾病；④无精子症患者。有完整数据者确定为本次研究对象。入组患者均否认既往有染色体变异、无精症、睾丸位置异常、生殖器外伤史等病史。本院伦理委员会讨论通过此次研究方案且入组患者及家属知情并签订同意书。

1.2 方法

所有患者均由经过培训的专业人员进行体质量和身高测定并计算BMI, 参考我国最新成人BMI标准将入组患者分成低体质量组 (BMI<18.5kg/m2)、正常组 (8.5

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

入组对象年龄(30.3±5.6)岁(25～41岁)，不育时间(2.6±0.8)年(2～6年)，性生活停止时间(4.4±1.1)d(2～7d)。

2.2 各组性激素比较

组间血清FSH、LH、PRL水平比较无差异 (P>0.05)；肥胖组和重度肥胖组E2水平高于低体重组和正常组，而T水平低于低体重组和正常组(P<0.05)。见表1。

表1 各组性激素水平比较

2.3 各组精液质量参数比较

通过中位数以及四分位间距分析精液质量各参数显示，正常组精液体积最高，精子总数高于其他3组(P<0.05)；余精液质量各参数组间比较未见差异(P>0.05)，见表2。

表2 各组精液参数比较

2.4 精浆中炎性因子与BMI、精液参数相关性分析

精液中炎性因子(TNF-α和IL-6)与BMI呈正相关性，而VEGF与BMI呈负相关性 (P>0.05)。见表3。

表3 精浆中炎性因子与BMI、精液参数相关性分析

2.5 BMI与性激素及精液质量参数间关系

将BMI按照等级计数作为自变量引入广义线性模型, FSH、LH、PRL等以及各精液质量参数作为因变量, 通过分析相互间的关联性并计算偏回归系数发现，随着BMI增加， E2含量升高，二者呈正相关(P<0.05)；将BMI<18.5kg/m2为参照, 偏回归系数β在其他3组依次为-0.160,0.910和 7.589; 而T(β：-0.462, -0.746,-1.166)和T/LH(β: -0.013，-0.055，-0.115)则明显降低, 呈负相关(均P<0.05);精子总数也显著减少(β: 0.214, -0.129,0.089), 呈负相关(P<0.01); 精液体积及其他精液质量参数与BMI等级间未发现相关性(P>0.05)。

3 讨论

肥胖对男性生育力的影响尚未引起足够重视[4-5]。本次研究显示随着不育患者BMI的增加，体内E2含量增加， T含量降低；在正常体重组精液体积最高，其他精液各参数组间比较未见差异。提示肥胖会对男性生育能力造成一定影响。肥胖是临床诱发血糖、血脂升高的主要诱因，伴随脂肪组织的增加，机体会产生TNF-α和IL-6等各种炎性细胞因子并在生理、病理改变中发挥作用。最新研究证实，肥胖会对人和动物的生殖系统造成不同程度损伤，是诱发男性生育力低下的重要原因。本文精液中炎性因子(TNF-α和IL-6)与BMI呈正相关性， VEGF与BMI呈负相关性。TNF-α和IL-6合成会随着肥胖细胞的增加而增加，这样在一定程度上会增加机体的慢性低密度性炎症，同时也进一步促进TNF-α和IL-6在机体含量。当肥胖的炎性状态破坏男性生精小管的血睾屏障或者附睾屏障时，TNF-α和IL-6进入精浆含量增加，降低精液质量。国外最新报道发现，肥胖患者的精子总数、精子浓度以及精子活动能力会降低，随着BMI的增加，患者体内总T含量会降低[6]。Chavarro等在其研究中指出，伴随BMI的增加，患者体内E2含量明显增加，而T含量则降低，这与本次研究相一致，说明肥胖会导致男性患者体内激素的改变[7]。本次研究发现，伴随BMI增加，精子浓度有轻微下降趋势，考虑除了与下丘脑-垂体 性腺轴功能失调、甾体激素分泌紊乱、胰岛素抵抗、Leydig 细胞功能受损等因素有关外, 还可能与脂肪组织可溶解大多数环境毒素和污染物有关，而BMI大的男性阴囊脂肪组织过多,毒素和污染物会直接影响睾丸内精子的生成。而且体质量偏大男性的代谢率相对增高, 活性氧产生增多, 氧化应激同样会减少精子产生减少。部分体质量偏大男性还会存在勃起障碍、射出精液异常等疾病，减少了精液体积。

目前临床对BMI对男性生殖能力影响的生物学机制仍处于探索中，考虑与以下因素有关：①随着BMI的增加，患者机体对性激素的分泌会发生不同程度的改变[8]；②BMI的上升会导致男性患者性功能降低的同时诱发不同程度的勃起功能障碍[9]，同时也导致精子发生障碍并降低精液质量[10-12]；③对青少年生殖器官的发育产生负面影响。BMI的增加势必伴随体内脂肪含量的增加，易造成雌雄激素比例失衡，雌激素含量过多而睾酮和FSH含量过低[13-14]；同时过厚的脂肪层会增加阴囊内温度，不利于精子的发生和成熟[15]。本次分析的生理学基础是肥胖者脂肪细胞内的芳香化酶活性增强，雄激素转变为雌激素增加，导致体内雌/雄激素比例失衡，进而影响男性的性腺轴的调节功能。BMI、腹围、腰臀比和理想体重等都可作为肥胖的指标，其中BMI 是较为重要且具有代表性的指标之一，但也存在一些缺点，尤其是针对体重较大或肌肉比例较大的患者，其不能纳入肥胖人群，对分组产生影响从而影响肥胖人群分组；另外，影响精液质量的因素很多，混杂因子都可能会对肥胖与精液质量的相关性产生一定的干扰。

总之，男性不育与其体质量指数及精液质量有密切关系，当体质量指数超过一定数值后不育男性的T、LH含量会明显降低，从而降低精子活力。