黄立搜 陈素珍 王世强胡丹丹宋 康

宋康从事临床工作40余年，擅长中西医结合防治呼吸系统疾病，尤其在慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、间质性肺疾病、哮喘等方面积累了丰富的临床经验，如治慢性阻塞性肺疾病急性加重期三法、咳喘二十法、膏方调养扶正固本等。宋康通过长期临床实践对慢性阻塞性肺疾病有着深入的理解。他认为，慢性阻塞性肺疾病急性加重期的主要病因是气滞、痰饮和瘀血，且三者可互为影响，兼见同病。并以此提出“开肺降气，止咳平喘”、“化痰通腑，肺肠同治”、“宽胸理气，活血化瘀”等对应治法[1-3]。研究表明，数据挖掘技术能够有效地继承和发扬名老中医的学术经验，能为临床疾病的诊治提供参考[4-5]。笔者通过数据挖掘技术分析处方等药物核心组合，发现新的处方，探讨其治疗慢性阻塞性肺疾病的用药规律。

1 资料与方法

1.1 处方来源 选择2015年10月—2016年9月期间，宋康在杭州桐君堂中医门诊部接诊的患者病案且其西医第一诊断为慢性阻塞性肺疾病的处方，共计200张。

1.2 分析软件 采用由中国中医科学院中药研究所提供的中医传承辅助系统（V2.5）进行分析[6]。

1.3 处方录入与核对 录入之前规范药物名称，保证中药名称的一致性，再将处方的中药名称、用量、剂量逐一人工录入中医传承辅助系统（V2.5）。考虑录入过程中可能出现人为差错，在完成录入后，由双人负责数据的再次审核，以此保证数据分析结果的可靠性和准确性。

1.4 数据分析 点击进入“中医传承辅助系统”中“统计报表”系统，导入200首处方，进行药物四气、五味、归经的统计分析，将所得图表导出，退出统计报表系统后选择“数据分析”模块的“方剂分析”功能，导入处方后选择“频数分析”进行每味药物的频数统计，由大到小排序并导出；选择“组方规律”功能，经数次调试后将“支持度个数”（表示在所有药物中同时出现的次数）设置为“100”，“置信度”设置为“0.95”，按药物组合出现频次由高到低进行排序，点击“规则分析”“网络显示”模块得出相应的关联规则及网络视图后将数据导出。随后选中组方分析中的“新方分析”功能，分别设置“相关度”为“8”、“惩罚度”为“4”，点击“提取组合”按钮，通过聚类分析（核心算法包含改进的互信息法、复杂系统熵聚类），算法采用无监督的熵层次聚类，最终得出新方并分析结果。

2 结 果

2.1 用药频次分析 200首处方共涉及药物137味，药物总频数3562次。宋康治疗慢性阻塞性肺疾病最常用的药物前4种依次为苏子、前胡、枇杷叶、杏仁，使用频率均在80%以上。其中频率＞60%的药物有10种（见表1）。

表1 200张处方中常用药物分析（频次＞122）

2.2 药物关联规则分析 共得到506条关联规则，涉及14味中药。按照药物组合出现的频数由高到低进行排序，前五位是“浙贝，苏子”、“浙贝，鱼腥草”、“浙贝，前胡”、“浙贝，杏仁”、“浙贝，枇杷叶”。前 10位频数较高的药物组合、分析所得药对的用药规则见表2-3，核心药物关联规则网络展示见图1。

表2 基于关联规则的常用药对分析（频次＞156）

表3 200张处方中药物组合的关联规则

图1 药物关联规则网络展示

2.3 药物与药物间之关联度的分析 基于一种统计挖掘方法-改进的互信息法，设置相关度为8，惩罚度为4，进行聚类分析，将处方中两位药物之间关联系数在0.05以上的罗列出来（见表4）。

2.4 核心药物组合分析 在上述数据挖掘方法的基础上，基于复杂系统熵聚类方法，进一步深入挖掘出若干核心药物组合（见表5）。

表4 基于改进的互信息法的药物间关联度分析（关联系数＞0.05）

2.5 基于无监督熵层次聚类的新处方分析 进一步运用另一熵层次聚类统计挖掘算法，得到5个全新的处方（见表 6，图 2）。

表5 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合

表6 基于熵层次聚类的新处方

图2 基于熵层次聚类的新处方网络展示

3 讨论

在个性化诊断和治疗的复杂数据中，数据挖掘技术不同于传统的医学案例分类和统计分析，从新的角度挖掘和揭示隐藏的法律。它是深化中医临床经验，用药特点和学术思想的有力辅助工具[7-8]。中医传承辅助系统可运用复杂系统的熵聚类方法,实现以关联为核心的隐性经验分析，可以直接将名中医老师的言行、跟师继承形式转移到数据时代，通过个人和分散的经验挖掘内部和隐藏的联系[9-10]。

从药物频数分析结果来看，前十位中药依次为苏子、前胡、枇杷叶、杏仁、甘草、鱼腥草、浙贝母、肺形草、芦根、薏苡仁。该药物频次结果符合宋康教授常用用药特点。苏子降气化痰，止咳平喘，润肠通便。前胡降气祛痰，宣散风热。枇杷叶润肺止咳，降逆止呕。杏仁止咳平喘，润肠通便。此四者共奏止咳平喘、降气化痰之功。鱼腥草清热解毒，消痈排脓。浙贝母清热化痰，散结消痈。此二者相合，用于痰热壅肺证明显者效佳。肺形草清肺止咳，凉血止血。芦根清热生津，除烦，止呕，排脓，利尿。此二者相须，以治慢性阻塞性肺疾病急性期火热炽盛，或者慢性迁延余热未清之证。甘草补脾益气，祛痰止咳。薏苡仁健脾渗湿，清热排脓。此二者相使，其健脾之功既可补慢性阻塞性肺疾病之本虚不足，又可健脾化痰，以促肺中之痰饮排出。这些药物或止咳、平喘、降气，或清肺、化痰，或润肺、健脾，符合宋康治疗慢性阻塞性肺疾病“化痰、祛瘀以祛邪，补肺、健脾、补肾以扶正”的治疗原则[11]。统计结果符合宋康治疗慢性阻塞性肺疾病的临床用药实际，同时也反映了宋康针对慢性阻塞性肺疾病“咳”“痰”“喘”症状而采取的应用止咳化痰平喘的中药来治疗慢性阻塞性肺疾病的特点。

200张处方中出现频率较高的药对有：（1）浙贝母，紫苏子；（2）浙贝母，鱼腥草；（3）浙贝母，前胡；（4）浙贝母，杏仁；（5）浙贝母，枇杷叶；（6）浙贝母，肺形草；（7）浙贝母，甘草；（8）浙贝母，茯苓；（9）芦根，浙贝母；（10）紫苏子，鱼腥草。以上药对多为止咳化痰、降气平喘、润肺补脾之品。宋康治疗慢性阻塞性肺疾病很少直接投用重镇止咳之品，而多从痰论治：（1）因虚而生痰：脾失健运，津液不化，肺不布津，失于宣肃，聚而成痰，故化其痰，健脾源；（2）因实而生痰：气郁而生痰，而生湿，而生积；气滞而痰塞，而血堵，而水停；诸邪阻而见咳，必先开其肺，畅气机，咳乃止；（3）因痰而致病：痰阻于肺，气机不畅，气滞日久，必有血瘀，痰瘀互结，留于肺络，缠绵难愈；痰郁而化热，痰热互结，壅滞于肺；（4）虚痰、实痰、痰瘀、痰热均可出现咳、痰、喘；（5）痰既是该病的病理产物，又是致病因素，故而从痰论治可获良效；（6）正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故当利其贮痰之器，健其生痰之源，采用培土生金法治疗该病，体现了“化痰不忘健脾”的学术思想。

从药物与药物间之关联度的分析来看，宋康常用的药物间关联前3组依次为“桔梗，莱菔子”“桔梗，冬瓜子”“桔梗，肺形草”。桔梗宣肺，利咽，祛痰，排脓。莱菔子消食除胀，降气化痰。冬瓜子润肺，化痰，消痈，利水。肺形草清肺止咳，解毒消肿。此三种中药皆能入肺经而化痰，配桔梗加强祛痰化痰功效。药—药关联的结果体现了慢性阻塞性肺疾病的病理因素—痰，治疗上以清肺化痰、降气化痰为主，这体现了宋康治病求本的思想。朱丹溪曰：“怪疾多属痰，痰火生异证。”宋康认为，痰既是慢性阻塞性肺疾病的病理产物，又是致病因素，故而化痰祛痰尤为重要。江浙一带喜欢吃甜食，且雨多湿重，脾阳易困，宋康经常用理气化湿之品，以醒脾运脾而荡涤郁痰，取“通因通用”之意，如桔梗、苏梗、陈皮、苍术、厚朴的运用，这也体现了宋康因地制宜的治病思想。

宋康认为，风、痰、瘀、虚在慢性阻塞性肺疾病的发病过程中起到了非常重要的作用，治疗慢性阻塞性肺疾病主张“祛风、化痰、祛瘀以祛邪，补肺、健脾、补肾以扶正”的诊疗理念，探求病机根本，注重脏腑辨证，重视扶正祛邪，虚实辨证论治。急性加重期应当祛实，稳定期应当补虚。基于熵层次聚类的五首新处方的药物组合体现了治疗慢性阻塞性肺疾病“扶正祛邪”的法则，如新方组合“茯苓，姜半夏，陈皮，麻黄，款冬花，百部”扶正祛邪相佐，其中麻黄宣肺平喘，姜半夏燥湿化痰，降逆止咳，百部、款冬花润肺止咳，茯苓、陈皮健脾化痰，将理气健脾化痰、降逆止咳平喘之药并用，不仅体现了痰凝气滞在慢性阻塞性肺疾病病理过程中的重要性，同时也强调了本虚的病理机制。而新方组合“地肤子，陈皮，麻黄，蝉蜕，浙贝母，莱菔子”则祛邪重于扶正，其中蝉蜕疏散风热，利咽，透疹，息风止痉，具有镇咳、祛痰、平喘、解痉等药理作用[12]；地肤子清热利湿，祛风止痒，具有抗病原微生物、抗炎等药理作用[13]，陈皮理气健脾，燥湿化痰，麻黄宣肺平喘，浙贝母清热化痰，莱菔子降气化痰，集行气化痰、祛（风）邪平喘于一体，既体现了宋康“祛痰不忘行气”的学术思想，也体现了其“祛邪为主，扶正为辅”的用药规律。这些新方祛邪扶正兼施，各有侧重，扶正时尤重肺、脾、肾三脏，祛邪时则从风、痰、瘀着手，为治疗慢性阻塞性肺疾病开拓了新思路。