余丽然 陈宜挺

广东省潮州市慢性病防治站 521000

近年全球结核疫情回升伴随耐药结核分枝杆菌的不断增加，引起全球各界人士的高度重视。全球有1/3的人感染过结核分枝杆菌，亚洲地区占全球受感染人群的2/3。我国是全球22个结核病高发病国家之一，发病人数位居世界第二位，仅次于印度[1]。第五轮中国全球基金结核项目，广东耐药监测项目开始在广东省内各市监测展开。结核分枝杆菌引起的结核病至今仍为重要的传染病，据世界卫生组织报道，每年约有800万新病例发生，至少有300万人死于该病，同时其耐药性正在逐步升高。

1 材料与方法

1.1 菌株 纳入来源于广东省潮州市潮安区监测点，潮州市潮安区慢性病防治站就诊的初、复治痰涂片阳性患者和调查期间新登记诊断的初、复治肺结核痰涂片阳性患者为对象标准，共计413例。

1.2 罗氏培养基 产家：珠海贝索生物技术有限公司。

1.3 痰涂片及抗酸染色 操作方法按《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》标准要求进行。

1.4 痰结核分枝杆菌分离培养及药敏

1.4.1 分离培养：采用4.00%的氢氧化钠为前处理液碱处理方法，接种于酸性罗氏培养基进行分离培养，成功培养之后的菌株用专用标本运输箱送至市中心实验室做药敏培养。

1.4.2 药敏培养法：采用世界卫生组织耐药监测小组制定的比例法。在斜面培养基上进行9种抗结核药物，分别是异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)、卡那霉素(KM)、氧氟沙星(OFX)、卷曲霉素(CPM)、丙硫异烟肼(PTO)、对氨基水杨酸(PAS)的药敏试验，用标准接种环分别蘸取1环(即0.01ml)10-2mg/ml和10-4mg/ml的菌悬液，用划线法均匀接种至对照培养管培养基表面和药敏培养基表面；应注意使菌液尽可能均匀分散于培养基斜面，最终接种菌量为10-4mg和10-6mg。接种后的培养基置于(36±1)℃培养，5%～10%的CO2可以促进分枝杆菌的生长，垂直放置，至4周后报告结果。

1.4.3 结核菌培养结果判断：以加入对硝基苯甲酸(PNB)培养基是否生长为判断依据，有菌生长为非结核杆菌，无菌生长为结核杆菌。

1.4.4 药敏结果报告：如果耐药百分比>1.00%者报告耐药(R)，否则报告敏感(S)。提示：若高稀释度菌悬液(10-4mg/ml)在对照管培养基上生长的菌落数少于20个菌落，则应该从对照培养管传代培养，重复实验。

其中单耐药：结核菌对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四种药中任何一种耐药；多耐药：结核菌对2、3种抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼及利福平的菌株[2]；耐多药结核(MDR)：是指结核杆菌至少对异烟肼、利福平2种或以上抗结核药产生耐药的结核菌。广泛耐多药结核病(XDR)：指结核病人不但对异烟肼、利福平耐药，同时还对氟喹诺酮类以及氨基糖甙类耐药。

1.5 质量控制 药敏试验由国家结核病控制中心参比实验室对省实验室进行药敏控制。痰涂片和染色按《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》，每批实验室用H37RV作为质控菌株。

2 实验结果

菌种鉴定采用PNB(对硝基苯甲酸)法，临床分离的413株痰培养阳性菌株中，共检出16株非结核分枝杆菌，占所有菌株3.87%，结核分枝杆菌397株，占96.13%；其中耐多药结核菌共14株，耐多药率达3.39%。结核分枝杆菌药敏结果见表1，2014—2016一线抗结核药耐药情况见图1。

表1 2014—2017年413株结核分枝杆菌药敏结果统计表

图1一线抗结核药耐药情况

3 讨论

近年来，全球耐药结核的发病率呈上升趋势，已严重威胁人类的身体健康。耐药监测和药敏试验对于了解一个地区的耐药情况和临床医生制定合理的治疗方法起到重要指导作用[3-4]。本研究显示413株结核分枝杆菌总耐药率29.54%(n=122),低于全国结核病耐药调查报告中的35.16%,其中总耐多药率为3.39%。本实验研究数据表明潮州地区结核杆菌耐药情况较全国结核耐药率平均水平低，但是由于临床上抗结核药物的不规范使用，缺少治疗监测以致结核患者错过最佳治疗时间，加上医患之间缺少必要的医嘱导致患者自主停药等情况，致使体内潜伏感染的结核杆菌对抗结核药物产生耐药甚至发展为严重的耐多药。从实验数据可以看出，一线抗结核药物异烟肼和利福平的耐药率分别达到19.61%、8.96%，而二线抗结核药方面，耐氧氟沙星的比例高达11.14%，明显高于其他二线药物。实验中也有发现广泛耐药肺结核患者，这些患者缺乏有效的治疗手段，治愈率更低。调查过程中使用传统的药敏方法检测时间过长，导致部分病人没有纳入或者在等待药敏结果期间死亡或失访。这要求我们必须加强对新发病人的治疗管理、杜绝某些综合医院及其他肺结核病防治机构对结核病人的不合理治疗，大力推行DOST(医务人员直接监视下短程化疗)方法管理病人[5]。同时积极开展耐药监测，建立有效快速的药敏试验，尽早发现耐多药(MDR)结核患者并给予有效的管理和治疗，才能阻断耐药菌的播散并防止其向广泛耐多药结核菌发展[5]。二线药物的种类也有限，希望研制新药，推出更为便民的快速诊断技术，在临床治疗中，提供相应的用药指南，同时临床医生在对患者进行药物治疗期间应加强其治疗监测，严格执行结核病患者规范有效的治疗，防止耐药菌株的产生和传播。坚守结核治疗原则，加强结核病宣传教育工作做到早预防、早发现、规范治疗是控制结核病发生的关键所在。