周大兵 刘绍忠 张春玲

天津医科大学总医院滨海医院，天津市 300480

甲状腺恶性肿瘤中最常见的病理类型是甲状腺癌，而甲状腺乳头状癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)占全部甲状腺癌的85%～90%。多数PTC生长缓慢，预后良好，10年存活率超过93%[1]。病变典型的PTC光镜下主要表现为瘤细胞形成细长多分支的乳头状结构、浸润性生长、促纤维增生、核增大拥挤缺乏极向、具有核沟、核内假包涵体和乳头间质砂砾体等组织结构和细胞形态，然而一些良性甲状腺病变，诸如结节性甲状腺肿和桥本甲状腺炎等有时也可能有乳头状或假乳头状增生，这就很难与PTC光镜下作出鉴别。因此有必要找出一些有用的免疫组化标记物来辅助PTC诊断。颈部淋巴结转移十分常见，尤其是发生在年轻患者。本文就近年来应用免疫组化染色在PTC诊断和预后中的应用加以综述，希望找到灵敏度和特异度强的免疫组化标记物，对临床病理工作提供一定的帮助。

依据近年来文献报道免疫组化标记物在PTC中表达部位和强弱的不同，以及一些标记物在日常PTC诊断和预后应用中的侧重点不同，现将免疫组化标记物分为两类加以综述。

1 PTC诊断相关免疫组化标记物

1.1 CK19 CK19是癌细胞分化过程中产生的低分子量角蛋白，在多种上皮组织中存在，当上皮细胞转变为肿瘤时含量增加。CK19在PTC中着色部位主要在细胞膜和细胞质。徐晓燕等[2]报道发现CK19在PTC和良性甲状腺病变中的阳性率分别为90.9%和25%，说明其在二者表达差异显著。而Liu等[3]也有相似报道，发现PTC 中CK19敏感度为96.3%，认为CK19可以作为鉴别PTC和良性甲状腺结节的唯一免疫标记物。

1.2 HBME-1 HBME-1是间皮微绒毛抗原标志物，阳性表达于间皮瘤、脊索瘤、甲状腺滤泡状和乳头状癌。HBME-1主要是在细胞膜和细胞质表达。Saini等[4]报道HBME-1在PTC中细胞膜的阳性率为92%，显著高于肿瘤周边正常甲状腺组织。Dencic等[5]发现HBME-1在PTC中较在良性甲状腺病变中灵敏度和特异度都较高，认为HBME-1可以作为PTC诊断和鉴别诊断，尤其作为疑难PTC亚型诊断的重要免疫标记物。

1.3 Galectin-3 Galectin-3是β-半乳糖苷酶结合凝集素蛋白家族的一种，有多种生物学特性，与同类细胞间的粘附作用有关。Galectin-3主要表达在细胞质。张爱丽等[6]研究发现Galectin-3在PTC中阳性率为53.3%，且为中—强阳性，远远高于其在甲状腺良性病变组中的表达，显示Galectin-3可以作为鉴别甲状腺良恶性病变的重要免疫组化标记物。Dunerovi等[7]发现Galectin-3在PTC和甲状腺腺瘤中阳性率分别为92%和41%，在PTC中特异度和敏感度高达65%和89%，表明Galectin-3在诊断PTC中有重要价值。

1.4 CD56 CD56是神经细胞黏附分子成员之一，在胚胎发育和神经细胞的相互联系中发挥重要作用，常用于神经外胚层肿瘤和NK细胞淋巴瘤的诊断及研究中，该标记物表达于正常甲状腺组织滤泡上皮细胞的细胞膜，也可表达在细胞质。Shahebrahimi 等研究[8]证实CD56在良恶性甲状腺病变中阳性率分别为93%和5%，证实CD56可以作为鉴别甲状腺良恶性病变的有用免疫标志物。Dunerovi等[7]研究发现CD56在甲状腺良恶性病变鉴别中的敏感度和特异度中位数分别为84%和92%。

1.5 TPO TPO位于甲状腺上皮细胞顶端细胞膜上，直接参与甲状腺细胞中的氧化、甲状腺球蛋白酪氨酸的碘化及酪氨酸的偶联等。TPO主要表达于细胞质和细胞膜。Guhanandam等[9]研究发现，TPO在良性甲状腺病变中的阳性表达高于PTC，提示TPO的失表达支持甲状腺恶性病变的诊断。

1.6 PTC诊断中常用的免疫组化标记物套餐组合 综上所述，CK19、HBME-1、Galectin-3、CD56和TPO是诊断PTC近年来文献报道较多且日常工作中比较实用的免疫组化标记物，但任何一种单一标记物都不可能完全可靠区分甲状腺良恶性病变，正如Asa[10]认为依靠单一标记物来确诊所有甲状腺滤泡源性恶性病变是不可能的，推荐使用抗体组合。Liu等[3]研究CK19、TPO 和HBME-1在PTC及良性甲状腺病变的表达发现CK19和HBME-1在 PTC细胞中阳性表达率达96.3%和85.3%，同时CK19阳性但TPO阴性具有98.5%的敏感性，HBME-1阳性但TPO阴性具有92.9%的特异性，研究表明HBME-1、CK19与TPO联合应用在鉴别PTC和良性甲状腺病变中有重要作用，可以作为套餐组合应用。Ceyran等[11]研究证实CD56阴性而Galectin-3阳性敏感度96%、特异度85%，CD56阴性但HBME-1阳性敏感度97%、特异度70%，由此认为CD56、Galectin-3和HBME-1作为套餐组合联合应用对良性甲状腺病变和PTC的诊断和鉴别诊断具有重要价值。

2 PTC预后相关免疫组化标记物

2.2 EpCAM EpCAM是一种跨膜糖蛋白，相对分子量4 000，由GA-733-2基因编码，表达于上皮细胞基底侧。EpCAM包括EPEX和EP-ICD两种抗体，EPEX识别细胞膜外区，EP-ICD识别细胞质区。抗EPEX抗体主要表达于细胞膜，抗EP-ICD抗体主要表达于细胞质和细胞核。Ralhan等[13]发现EpCAM在24例PTC中只有1例EP-ICD在细胞核表达,而在19例甲状腺未分化癌中EP-ICD在全部细胞核表达，说明EP-ICD的阳性表达与肿瘤恶性程度及预后密切相关。同样Okada等[14]检测EpCAM在37例未分化甲状腺癌有24例细胞核阳性表达，而在38例分化甲状腺癌中只有1例细胞核阳性表达，进一步证实了EP-ICD细胞核阳性表达率越高，肿瘤的分化程度越低，患者预后越差。

2.3 ER ER包括ERα和ERβ，具有组织特异性，属于核受体超家族成员，主要表达在细胞核。Ahn等[15]对81例女性PTC患者送检标本进行ERα、ERβ免疫组化染色，发现ERα在老年女性PTC中更多表现为复发性、持续性疾病，提示可能与肿瘤进展有关，而同时发现ERβ在年轻女性PTC中表达缺失，提示ERβ可能在肿瘤进展中发挥着防护作用。Huang等[16]研究发现ERα在18～45岁女性PTC中阳性表达率显著高于结节性甲状腺肿组，而ERβ阳性表达结果正好与之相反，由此可见二者可以作为PTC鉴别诊断免疫标记物。

2.4 其他标记物 郭文若等[17]研究E-cadherin(E-钙粘蛋白)与PTC临床病理特征中发现E-cadherin在PTC原发灶和淋巴结转移灶中出现低表达或表达缺失，提示其在PTC浸润转移及协同促进PTC发生与发展进程中发生了一定作用。孙雪玲等[18]在PTC中EphA7(受体酪氨酸激酶A7)和ANXA1(重组人膜联蛋白A1)的表达及其意义研究中发现PTC中有淋巴结转移者EphA7阳性率为82.4%，无淋巴结转移者EphA7阳性率为45.2%，前者显著高于后者；PTC中有淋巴结转移者ANXA1阳性率为80.0%，无淋巴结转移者ANXA1阳性率为38.7%，前者显著高于后者，且EphA7和ANXA1在PTC中的表达呈正相关，提示二者在PTC进展及淋巴结转移进程中可能存在协同作用，推荐联合检测EphA7和ANXA1可以为PTC诊断和判断预后提供帮助。

3 其他免疫组化标记物

除上述免疫组化标记物外，其他的如ALDH1A1(人乙醛脱氢酶1的一种同工酶)、甲状腺转录因子-1(TTF-1)、人表皮生长因子受体-2(HER-2/neu)、糖蛋白-1(mucin-1)、磷酸化应激诱导蛋白1(STIP1)、糖类抗原125(CA125)及糖类抗原153(CA153)等相关免疫组化标记物也值得关注。

综上所述，目前虽然发现与PTC相关的免疫组化标记物很多，但尚未找到一种在PTC诊断和预后方面特异且敏感的标记物，因此，有待更多的相关分析筛选高特异性的标记物。推荐日常诊断工作中联合应用分别在PTC表达率高、在甲状腺良性病变表达率高和在PTC预后敏感性和特异性表达高的免疫组化标志物各一两种，有条件联合检测BRAF和RET/PTC等基因，为PTC早期诊断、鉴别诊断、监测复发、预测预后乃至靶向治疗等方面提供准确依据。