王伟中 张顺华

福建省龙岩市第二医院 1 眼科 2 理疗科 364000

黄斑裂孔性视网膜脱离是常见于高度近视患者的并发症，严重时会导致视网膜不可逆损伤，影响患者视力。临床常用玻璃体切割手术联合内界膜剥除术治疗黄斑裂孔性视网膜脱离，但应用此种治疗方式黄斑裂孔闭合率不理想，且视网膜脱离复发率随之增高。有研究显示[1]内界膜反转填塞治疗有助于黄斑裂孔闭合，但国内相关研究仍较少。近日来我院开展玻璃体切割联合内界膜剥除及内界膜反转填塞治疗取得了较好疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月—2018年5月我院52例高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的患者为观察对象进行回顾性分析。所有患者眼屈光度≥-6.00D；眼轴长度>26mm，经光学相干断层成像确诊为高度近视黄斑裂孔，所有患者均经23G微创玻璃体切割手术。观察组29例施行玻璃体切割联合施行内界膜剥除及内界膜反转填塞治疗，其中男16例，女13例，平均年龄(53.69±7.24)岁，平均病程(35.2±1.12)d；对照组23例施行玻璃体切割联合内界膜剥除治疗，其中男12例，女11例，平均年龄(56.53±5.91)岁，平均病程(39.1±1.62)d。两组性别、年龄分布、病程等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，研究具有可比性。本研究经伦理委员会审核，相关部门备案。

1.2 方法 所有患者入院时均行Snellen视力最佳矫正视力、眼压、裂隙灯检查、眼部超声及黄斑光学断层成像等检查。手术由同一名经验丰富的眼科医师完成。手术过程为局麻下行常规23G玻璃体切割术，应用曲安奈德染色辅助清除黄斑部玻璃体后皮质，完成玻璃体周边及基底部残余的切除。进行液体—气体交换，从黄斑裂孔处引流视网膜下液,进行视网膜复位，向玻璃体腔内注入重水将后极部视网膜压平，待视网膜复位后，用亮蓝G染色黄斑区内界膜，用眼内镊撕开内界膜并保留裂孔边缘不撕脱反转向下方或鼻侧覆盖并填塞住黄斑裂孔，环形剥除其他部分的内界膜。引流视网膜下液，吸除重水，完成手术后玻璃体填充气体或硅油，顺次拔除套管及灌注头，穿刺口行按压止血，必要时进行缝合，若切口出血，可轻按压出血处直至自然止血。对照组在术中完全撕除内界膜，余步骤相同。术后共随访6个月，在术后1周、1个月、3个月、6个月时进行随访，记录视力、眼压、眼底情况和黄斑光学断层成像结果。

1.3 观察指标 观察最末次随访时术眼最佳矫正视力情况、视网膜复位情况、黄斑裂孔闭合情况和眼部并发症发生情况。根据黄斑光学断层成像结果评价视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层无间隙即为视网膜复位，反之为视网膜未复位；黄斑裂孔两端贴合视网膜色素上皮层即为黄斑裂孔闭合，黄斑裂孔两端未连接、有抬高或翘起、有视网膜下液，即为黄斑裂孔未闭合。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后视力情况的比较 两组术后视力较术前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间术后视力差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前、后视力情况的比较

注：与术前视力比较，#P<0.05；与观察组术后视力比较，*P>0.05。

2.2 两组黄斑裂孔闭合及视网膜复位情况的比较 观察组术后视网膜复位率、黄斑裂孔闭合率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组黄斑裂孔闭合及视网膜复位情况的比较[n(%)]

注：与对照组比较，#P<0.05。

2.3 两组并发症情况的比较 两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症情况的比较[n(%)]

注：与对照组比较，#P>0.05。

3 讨论

高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离常见是由于视网膜受到外力牵拉所致，解除牵拉、封闭黄斑裂孔是治疗的关键[2]。玻璃体切割联合内界膜剥除方法是治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的最常用手术方式，已被多种研究证实治疗视网膜复位有效。但这种治疗方法后视力提高不明显，原因可能是因为此种手术治疗后的黄斑裂孔闭合率较低[3]，因而影响患者视力的恢复。而内界膜反转填塞治疗是近年来出现的新术式，有助于提高难治性黄斑裂孔术后的闭合率。我院近期开展了玻璃体切割联合内界膜剥除及内界膜反转填塞治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离，并取得了较好的疗效。

玻璃体切割联合内界膜剥除及内界膜反转填塞治疗是在剥除内界膜基础上，选择性的保留黄斑中心凹处内界膜，并将这部分内界膜填塞至黄斑裂孔中[4]，可使患者光感受器连接层得到更好的恢复，进而进一步改善视力。本文结果显示使用两种手术方法均可以显著改善患者的视力。分析原因视网膜脱离时视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，导致视网膜神经细胞萎缩、死亡，色素上皮细胞出现增生、脱落，最终使视功能受损，高度近视患者视网膜的牵拉力主要来源于内界膜，剥除内界膜可减轻原有的牵拉力，使视网膜可以较好的顺应后巩膜葡萄肿的发展，促进视网膜的复位[5]。视网膜复位后光感受器逐步开始再生，视功能得以逐渐恢复。但由于高度近视患者的巩膜葡萄肿情况及脉络膜视网膜萎缩情况较为严重，单纯的剥除内界膜无法完全纠正视网膜相对缩短，从而影响患者视力恢复。因此这类患者的视力恢复并不能仅仅依赖内界膜牵拉力的消除，还需要促进黄斑裂孔的愈合。影响黄斑裂孔闭合的因素有很多，其中就包括黄斑裂孔的大小。对黄斑裂孔进行内界膜反转填塞治疗的机制是利用内界膜在黄斑裂孔处形成支撑结构，促进黄斑裂孔修复，联合剥除内界膜可刺激胶质细胞增生，形成瘢痕覆盖裂孔，为光感受器重新堆积提供条件，移位的视网膜光感受器也可以在此介导下向裂孔中心移动，最终促使黄斑裂孔缩小最终闭合[6]。本文中观察组的黄斑裂孔闭合率及视网膜复位率显著高于单纯内界膜剥除治疗的患者也印证了这一说法。姚宜等[7]的研究结论与本文结论一致。内界膜剥除及反转填塞有一定的手术难度及手术风险， 需由经验丰富的医师开展操作，本文两组患者术后并发症的情况并无显著差异，证实玻璃体切割联合施行内界膜剥除及内界膜反转填塞治疗安全性良好。

综上所述，玻璃体切割联合施行内界膜剥除及内界膜反转填塞治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离临床效果较好，可以有效提高患者黄斑裂孔的闭合率及视网膜复位率，可以推广应用。临床上还需定期随访，持续观察术后患者视力、黄斑裂孔愈合及再发视网膜脱离的情况。