池伟文 丘伟杰 曾育平

中山大学附属第三医院粤东医院(广东梅州514700)

呼吸机相关性肺炎(ventilator—associated pneumonia，VAP)指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP[1-2]。在重症监护病房(ICU)随着机械通气治疗的广泛应用，由此引发的VAP已成为医院感染的重要问题。其病原菌主要为多重耐药菌(multidlllg—resistantbacteria，MDR)[3，4]，铜绿假单胞菌是常见病原菌[5]，其病死率高，归因死亡率约20%-30%[6-12]。经纤支镜肺泡灌洗是ICU气道管理的有效措施[13]。临床上常对MDR感染的VAP全身应用抗生素外加支气管肺泡灌洗治疗，但临床效果不佳，本研究观察经纤维支气管镜阿米卡星肺泡灌洗治疗MDR-PA引起的VAP的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 入选标准为：①年龄≥18岁；②诊断满足VAP防治指南[14]；③致病菌为MDR-PA；④预期生存时间＞3d。排除标准：①对氨基糖苷类抗生素过敏；②既往3d内曾使用氨基糖苷类抗生素；③血清肌酐清除率＜80mL/min；④妊娠患者。VAP诊断参照国内外相关指南进行诊断[14，15]，但需同时满足临床诊断标准和细菌学诊断标准。本研究符合所在单位伦理委员会制定各项伦理学标准，进行相关治疗前按规定签署患方知情同意。

1.2 方法 共入选2014年2月至2016年2月我院ICU收治的需有创机械通气治疗的患者，其中男16例、女18例，年龄46～91岁，平均年龄(60.4±3.2)岁，均行气管插管机械通气(机械通气时间＞5d。)，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组17例。两组患者的性别、年龄等资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。按指南给予呼吸机支持、营养支持，必要时给予血管活性药物、血液净化等治疗。两组均使用头孢哌酮舒巴坦钠(辉瑞公司，商品名：舒普深)3.0g，每6h静脉滴注1次。且每日行支气管肺泡灌洗治疗(适当镇静镇痛后纤维支气管镜经气管插管进入下呼吸道，先吸除脓性分泌物，然后用生理盐水每次注入10～15mL反复灌洗、抽吸直至脓性分泌物清除为止)，然后观察组用阿米卡星(广药天心制药)0.4g加入生理盐水10mL经纤维支气管镜行灌洗后保留在下气道。对照组则单纯行支气管肺泡灌洗治疗。疗程共7d。

1.3 观察指标 记录两组患者治疗开始、治疗结束时的急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、临床肺部感染评分(clinical pulmonary infectionscore，CPIS)、降钙素原(PCT)，以及治疗结束时支气管肺泡灌洗液细菌学检查转阴率、平均机械通气时间、住ICU时间、28d病死率。28d病死率。临床治愈定义为肺部感染的临床症状和生化指标改善或恢复正常，CPIS＜6分，肺部影像学改善，细菌学检查结果阴性。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。计量资料以(¯±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料以率(%)表示，计数资料率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前 两组患者APACHEⅡ、CPIS以及PCT水平差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗开始与治疗结束相比两组APACHEⅡ、PCT均有改善(P＜0.05)，且观察组APACHEⅡ、CPIS、PCT改善均较对照组有统计学意义。见表1。

表1 观察组与对照组患者治疗前后各项理化指标比较

2.2 治疗结束后 观察组与对照组支气管肺泡灌洗液培养MDR-PA转阴率分别为70.5%(12/17)vs 35.3%(6/17)，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的平均机械通气时间、住ICU时间及随访28d病死率两组未见差异(P＞0.05)。见表2、3。

表2 观察组与对照组患者治疗结束时支气管肺泡灌洗液培养MDR-Ab转阴率比较

表3 观察组与对照组平均机械通气时间、住ICU时间、28d病死率比较

3 讨论

ICU中机械通气引起VAP的病死率较高，及时、有效的抗菌药物治疗是挽救患者生命的关键。近年来，随着广谱抗菌药物过度使用以及各种有创诊疗操作广泛开展，铜绿假单胞菌多重耐药的现状在世界范围内日趋严重[16]，且主要分布在ICU[17]，头孢哌酮/舒巴坦是目前具有抗假单胞菌活性的主要抗菌药物，耐药率相对较低[18]。据报道[19]铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低，约为17.8%。所以头孢哌酮/舒巴坦与阿米卡星联合用药往往成为临床治疗MDR-PA的一线联合用药方案。阿米卡星是典型的浓度依赖性抗生素，且组织穿透力低，全身使用难以在肺泡内达到有效的药物浓度，耳、肾毒性大。近年来，经纤支镜支气管肺泡灌洗已成为肺部感染治疗的新手段[13]，不仅可以清除患者气道内的分泌物，同时可以在气道局部注入抗生素，提高肺泡内的药物浓度，使杀菌效果更明显[20-21]。通过阿米卡星肺泡灌洗减少细菌耐药的发生同时还降低了药物的全身毒性。

本研究提示经纤维支气管镜阿米卡星肺泡灌洗治疗多重耐药铜绿假单胞菌引起的呼吸机相关性肺炎，与传统静脉给药方式相比，两组患者APACHEⅡ评分、CPIS、PCT治疗后均有下降，但观察组 APACHEⅡ、CPIS、PCT改善均较对照组显著，且支气管肺泡灌洗液培养MDR-PA转阴率明显高于对照组。提示经纤维支气管镜阿米卡星肺泡灌洗治疗多重耐药铜绿假单胞菌引起的呼吸机相关性肺炎效果较好且能达到更高的细菌清除率，提高临床治愈率。但两组患者的平均机械通气时间、住ICU时间及随访28d病死率未见统计学差异，可能与本研究样本量过小有关，尚需后续继续增加观察对象或通过多中心的大样本临床研究证实上述结论。