邢雅翕

2018年，重庆市常住人口中60岁以上老年人706万人，占 22.6%，65岁以上老年人514万人，占16.5%，高于全国平均水平，且呈逐年上升趋势，老龄化程度高居全国第六位。让老年人在生活中减少疾病痛苦、获得健康幸福，是全社会义不容辞的责任。为充分保障老年人的生活质量，2013年以来，国家先后出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》等重要文件，为健康养老搭建了政策框架。十九大报告提出，实施健康中国战略。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老年事业和产业发展。国务院办公厅近期出台了《关于推进养老服务发展的意见》，为做好医养结合工作提供了指引和遵循。2016年以来，重庆市九龙坡区、垫江县、沙坪坝区先后被确定为国家医养结合试点区，积极探索医养结合新路径。九龙坡区制定医养结合三年行动计划，编制老年照护评估标准及评估制度，创建了一批示范点;垫江县加大政府投入建设医养结合机构，建立县、乡、村三级医疗机构“中医特色”网;沙坪坝区盘活闲置医疗资源开展医养服务，引导社会力量积极申办医养结合机构。3个试点区县从体系建设、政策支撑、服务模式创新等方面开展了有益的探索，取得了阶段性成效，但也面临着几大问题亟待研究解决。

一、重庆市医养结合存在的主要问题

（一）多头管理缺乏统筹

医养结合工作是一项系统工程，涉及民政、卫生健康、医疗保障、规划和自然资源、建设、财税等多个部门。民政系统“管养老缺医护”，医疗健康系统“管医疗少养老”，医疗保障系统“只管医疗保险费用报销”，治病的“医保钱”（医保基金统筹部分）只能花在医院。养老和医护相互脱节，部门之间各自为政，医养结合部门协作和会商制度统筹力度不够，难以实现政策协同。

（二）医护保险保障乏力

一是医疗保险保障弱。对居家养老、社区养老提供健康护理、保健等服务项目均未在城乡医保报销范围之内;全市的家庭病床巡诊费仅5元/次，较安徽40元/次、上海30元/次差距大，家庭病床政策形同虚设。二是家庭病床设置条件苛刻、普及程度低。按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》规定，必须要由定点医疗机构进行申报，建床对象仅为80岁以上的患慢性疾病高龄老人，且连续治疗时间不得超过180天，诸多限制使得能够享受家庭病床的老年人群十分有限。另一方面家庭病床服务收费标准、责任认定等相关规定尚未出台，医疗机构申报积极性低。三是长期护理保险制度尚未建立。重庆市长期护理保险试点工作仅在大渡口区、巴南区、垫江县、石柱县4个区县刚刚启动，目前在试点过程中仍存在许多问题，尚未在全市范围内铺开实施，失能半失能老人亟待长期护理的需求得不到有力保障。

（三）医养产业发展“三缺”

一是缺扶持政策。医养产业规划布局、土地保障、税费减免、建设运营补贴、水电气价格优惠等政策缺乏或落实不到位，投融资和金融支持政策缺乏，社会力量参与不积极。二是缺专业人才。特别是养老护理人员缺乏，目前80%以上的养老机构护理从业人员为“5060”人员，年龄大、文化程度不高、专业性不强，个别敬老院更是发动有自理能力的老人互帮互助，与专业护理要求存在较大差距。同时服务于社区养老、居家养老的社区全科医生数量远远未达标准。三是缺服务标准。国家和全市层面均未制定医养结合机构设置基本标准、老年人综合评估与照护标准、医养服务规范、护理型人才分类标准、医养结合服务项目定价等，不利于医养产业的健康发展。

（四）智慧医养发展滞后

一是区域医养信息平台尚未建立。全市及各区县均无完善的医养信息服务平台，老年人的基本信息、保险信息、健康信息、就医信息等分散在不同的部门，各部门的信息系统尚未实现互通共享。二是运用大数据、物联网、移动互联等新技术服务健康养老滞后。对现有数据未能进行深度的挖掘和开发，可穿戴医疗设备应用不佳，不能对老年人综合情况进行动态评估分析以及提供便捷的个性化的“远程诊疗” 、“智慧医养”服务。

二、对重庆市医养结合的对策建议

医养结合必须调动各方面力量，整合多方服务主体资源，贯彻落实“十三五”健康老龄化规划，着力构建“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的医养结合服务体系，全面维护老年人健康权益。

（一）建立联动机制，制定发展规划

一是强化组织领导，建立多部门统筹协调联动机制。成立由政府领导任组长，民政、卫生健康、医疗保障、财税等部门参与的医养结合工作领导小组，建立统筹联动工作机制，推动医养结合工作有序开展。二是强化顶层设计，制定发展规划。根据老年人群的健康养老服务需求和医疗卫生资源分布状况，结合各地实际情况，科学确定适宜的医养结合服务模式，明确目标任务、实施路径、时间进度，通过定期督查考核方式，推进医养结合加快发展。

（二）建立完善保险政策

一是出台长期护理险政策。在全市开展试点的基础上，尽快总结完善试点经验，出台长期护理险政策。特别是对高龄群体、计划生育特殊人群、低保、五保对象等困难群体进行政策托底，确保我市长期护理保险制度全面落地。二是完善现有医保政策。将老年人的健康监测、健康指导、康复治疗、养老护理等费用支出纳入医保报销范围，同时提高家庭医生巡诊等服务费。针对老年人群体住院频次多、住院时间长、医疗费用高等特点优化调整医保报销政策，减小老年人看病住院负担。三是优化家庭病床相关规定。优化建床条件，引入特定病种专业认证体系，取消年龄限制，人性化设置建床时间。以社区卫生服务中心（站）为主体，结合家庭医生上门体检等卫生健康服务，主动为辖区有需要的老年人申报家庭病床并开展工作。

（三）加大土地供应、财税政策的扶持力度

一是保障医养结合产业用地。将医养结合建设用地纳入城镇土地利用总体规划、每年用地计划，逐步增加健康养老产业的用地供给。社会资本举办医养结合机构享有同等的土地使用政策，可探索让社会资本采取划拨方式获得土地使用权。结合乡村振兴战略，盘活乡村建设用地，探索农村集体经营性用地支持健康养老产业的发展。出台支持医疗养老产业用地的优惠政策，降低企业成本。二是加大财税政策扶持力度。严格落实税费补贴等优惠政策，对医养结合机构自用房产、土地免征房产税，对城镇土地使用税给予减免。用水、用电、用气按居民生活类价格执行。加大财政资金对医养产业基础设施、服务设施的支持。可采取民办公助、公办民营方式支持医养结合产业的发展，不断完善细化政府向社会力量购买服务的政策，吸引更多的社会资本参与到医养结合产业中来。

（四）加快人才队伍建设

制定养老机构老年人护理从业人员职业资格认定办法，纳入技能人员职业资格目录，考核合格后，发放相关职业资格证书。在中职、高职职业教育学校设置养老护理、老年健康管理与服务等学科，培养专业人员。将医养结合机构中的管理人员、医护人员和养老护理员纳入政府培训计划，采取政府购买服务的方式開展培训，提高其职业技能。鼓励医疗机构的优秀执业医师和护士到养老机构开展服务，不断提高医养结合服务队伍的专业化水平。同时加快推进全科医生的培养、培训和转岗工作，落实基层全科医生专项补助政策和职级晋升制度，不断提高基层全科医生相应待遇和社会地位，增强全科医生的职业荣誉感和归宿感，力争到2020年全科医生数达到每万人拥有全科医生2～3人。

（五）加快制订评估、服务标准体系

鼓励龙头企业、行业协会参与制订对老年人失能半失能的等级评估和相应的服务标准。结合长期护理保险试点，完善老年照护统一需求评估标准，统一照护需求等级。建立第三方评估机制，对有照护需求的老年人开展评估，评估结果与提供服务的内容相衔接，为政府购买服务提供依据支撑。强化行业自律，规范服务行为，促进医养结合产业健康发展。

（六）大力发展智慧医养

一是建立医养信息共享大数据平台。由政府主导，整合老年人健康信息、养老信息、医疗信息、保险信息等内容，建立医养结合大数据平台，实现各部门信息互联互通，设置不同权限，查询共享相关信息，提升服务效率。二是充分运用大数据、云计算、物联网等新技术提升服务。整合、挖掘现有数据，应用可穿戴设备、小型家庭诊疗设备等开展远程诊疗、远程健康指导、远程监护、应急呼叫等服务，提高医养智慧化水平，积极发展智慧健康养老新业态。

作  者：重庆市九龙坡区卫生健康委主任

责任编辑：马 健