梁晓磊 刘亚丹 吴倩

[摘要]目的：比較额肌瓣悬吊术与提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂患儿的临床疗效。方法：选取2015年5月-2018年5月笔者医院收治的重度上睑下垂患儿104例（157眼），根据手术方式的不同将所有患儿分为额肌瓣悬吊组（n=52例，73眼，采用额肌瓣悬吊术）和提上睑肌缩短组（n=52例，84眼，采用提上睑肌缩短术），比较两组患者临床疗效，泪膜破裂时间（Breakup time of tear film，BUT）、泪液分泌试验（Schirmer test，SIt）、角膜荧光染色（Fluorescent staining，FL）检查结果，观察两组患者术后并发症发生情况。结果：提上睑肌缩短组患者术后临床总有效率为92.86%（78/84）显著高于额肌瓣悬吊组的82.19%（60/73），差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后7d、术后1个月FL高于术前（P<0.05），两组患者术后3个月FL与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）;提上睑肌缩短组术后7d、术后1个月、术后3个月SIt、FL与额肌瓣悬吊组比较差异无统计学意义（P>0.05）;提上睑肌缩短组术后7d BUT低于额肌瓣悬吊组（P<0.05），而提上睑肌缩短组术后1个月、术后3个月BUT与额肌瓣悬吊组比较差异无统计学意义（P>0.05）。额肌瓣悬吊组并发症发生率为8.22%（6/73），提上睑肌缩短组为3.57%（3/84），差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与额肌瓣悬吊术相比，提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂患儿的疗效更为确切，且安全性与其相当，临床可考虑将提上睑肌缩短术作为治疗重度上睑下垂患儿的首选术式。

[关键词]额肌瓣悬吊术;提上睑肌缩短术;重度上睑下垂;患儿;疗效;并发症

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）07-0001-04

A Comparative Study of Frontalis Muscle Flap Suspension and Levator Palpebrae Shortening in the Treatment of Severe Blepharoptosis in Children

LIANG Xiao-lei1，LIU Ya-dan1，WU Qian2，YU Gang2

（1.Department of Ophthalmology，Beijing New Century Children's Hospital，Beijing 100045，China;2.Department of Ophthalmology，Beijing Children's Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China）

Abstract： Objective  To compare the clinical effects of frontalis muscle flap suspension and levator palpebrae shortening in the treatment of severe blepharoptosis. Methods  104 children （157 eyes） with severe blepharoptosis who were admitted to our hospital from May 2015 to May 2018 were selected，they were divided into frontal muscle flap suspension group （n=52， 73 eyes， frontal muscle flap suspension） and upper eyelid muscle shortening group （n=52， 84 eyes， levator muscle shortening）. The clinical efficacy，tear film rupture time （BUT），tear secretion test （SIt） and corneal fluorescence staining （FL） were compared between the two groups.The incidence of postoperative complications in two groups were observed. Results  The total effective rate of levator palpebrae shortening group[92.86%（78/84）] was significantly higher than that of frontal muscle flap suspension group[82.19%（60/73）]， the difference was statistically significant（P<0.05）. FL was higher in the two groups at 7d and 1 month after operation than that before operation （P<0.05）. There was no significant difference in FL between the two groups at 3 months after operation （P>0.05）. SIt，FL in frontal muscle flap suspension group at 7d，1 month，3 months after operation had no significant difference with upper eyelid muscle shortening group（P>0.05）. BUT in levator palpebrae shortening group was lower than that of frontal muscle flap suspension group at 7d after operation， but there was no significant difference in BUT between levator palpebrae shortening group and frontal muscle flap suspension group 1 month and 3 months after operation （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups during the follow-up period（P>0.05）. Conclusion  Compared with frontalis muscle flap suspension， levator palpebrae shortening is more effective and safe in the treatment of severe blepharoptosis.The shortening of the upper eyelid muscle may be considered as the first choice for the treatment of severe blepharoptosis.

Key words： frontalis muscle flap suspension; levator palpebrae muscle shortening; severe blepharoptosis; children; curative effect; complications

上睑下垂是指由各种原因引起的提上睑肌（动眼神经支配）和Muller平滑肌（颈交感神经支配）的功能不全或丧失，导致上睑呈现部分或全部下垂，大部分属于先天性[1]。临床上根据上睑下垂的严重程度可分为轻度、中度以及重度，其中重度上睑下垂不仅会影响面部容貌，还会因下垂的上睑遮挡瞳孔，影响患儿视力发育进而造成弱视[2]。对于重度上睑下垂患儿，临床多通过手术治疗以恢复外观对称，同时矫正因上睑下垂所致的剥夺性弱视。额肌瓣悬吊术、提上睑肌缩短术均是用于治疗重度上睑下垂患儿的常见术式，其中额肌瓣悬吊术是利用额肌的力量以补充或替代上睑提肌肌力抬起上睑，改善上睑下垂症状，而提上睑肌缩短术是将上睑提肌缩短的一种术式[3-4]。现临床针对重度上睑下垂采用何种术式治疗意见尚不统一，本研究就此展开探讨，以期为临床术式选择提供依据。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年5月-2018年5月笔者医院收治的重度上睑下垂患儿104例（157眼），纳入标准：①均符合《上睑下垂专家共识》中的相关诊断标准：平视时上睑缘遮盖超过角膜一半或遮盖全角膜[5];②患者年龄3～11岁;③均符合相关手术指征者，提上睑肌肌力1～4mm;④所有患儿手术均由同一组手术医师完成;⑤患儿家属知情本次研究并签署同意书。排除标准：①重症肌无力者;②因神经系统或全身病变所引起的上睑下垂者;③伴有眼部感染性疾病者。

根据手术方式的不同将所有患儿分为额肌瓣悬吊组（n=52，73眼）和提上睑肌缩短组（n=52，84眼）。其中额肌瓣悬吊组男28例，女24例，年龄3～11岁，平均（5.62±1.03）岁;提上睑肌缩短组男27例，女25例，年龄3～10岁，平均（5.31±0.91）岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理学委员会批准进行。

1.2 治疗方法

1.2.1 额肌瓣悬吊组：采用美蓝在距睑缘约4～6mm处设计重睑线，在眼睑及眶上分离区作皮下浸润麻醉，按重睑设计皮肤切口线切开皮肤，分离眼轮匝肌，暴露睑板，在切口上缘皮下与轮廓肌之间用弯剪钝性分离，继续向上潜行分离至眶上缘约10mm，分离出额肌瓣（10mm×15mm），用两把纹式血管钳牵引住额肌、筋膜，充分分离额肌瓣周围组织，直至上睑下降至满意高度则停止，距额肌瓣断端10mm处用3-O丝线将额肌瓣按外、中、内3个点做预置缝线，根据上睑缘位置调整额肌瓣，将后上睑缘悬吊于角膜上缘上l～2mm处，切口依据重睑成形常规缝合。术后涂抗生素眼膏保护角膜，绷带包扎24h。

1.2.2 提上睑肌缩短组：手术前对患者上睑下垂情况作出评估，若为单侧眼患者，需与健侧对比，若为双侧眼患者，则需根据正常值进行合理设置。根据上睑缘位置确定缩短量，采用美蓝在距睑缘约4～6mm处设计重睑线，在眼睑及眶上分离区作皮下浸润麻醉，从重睑线标记处切开皮肤，以条状方式切除睑板前轮匝肌达睑板，暴露睑板，向上剥离至睑板上缘，翻转睑板，在提上睑肌处切3～4mm的小孔，用肌肉夹夹持附着端与Muller肌及结膜分离，将眦节制韧带内外角切断，充分游离提上睑肌，于睑板中上1/3处等距离做3针缝线，调整高度使睑缘位于角膜上缘后结扎缝线。术毕后涂抗生素眼膏保护角膜，绷带包扎24h。

1.3 观察指标：于拆线后1个月评价两组患者临床疗效，疗效判定标准如下[6]：矫正良好：睑裂高度对称，高度相差≤1mm，上睑缘位置遮盖角膜<2mm，睑裂闭合不全<1mm;基本矫正：睑裂高度基本对称，高度相差≤2mm，上瞼缘位置遮盖角膜<2～3mm，睑裂闭合不全<1～2mm;欠矫：睑裂高度不对称，睑缘位置低于健眼2mm以上，上睑缘位置遮盖角膜>2mm，无睑裂闭合不全;过矫：睑裂高度不对称，睑缘位置高于健眼2mm以上，上睑缘位置遮盖角膜≤1mm，睑裂闭合不全>2mm。总有效率=矫正良好率+基本矫正率。

于术前、术后7d、术后1个月、术后3个月时分别行泪膜破裂时间（Breakup time of tear film，BUT）、泪液分泌试验（Schirmer test，SIt）、角膜荧光染色（Fluorescent staining，FL）检查，其中BUT破裂时间<10s为泪膜不稳定，连测3次取平均值;SIt检查时观察时间为5min，5min滤纸潮湿长度<5mm为低分泌;FL检查时观察4个象限周边角膜着色情况，其中无着色（0分）、分散点状着色（1分）、略密集着色（2分）、密集着色（3分），总分为12分。于术后拆线3～12个月作为观察时间，观察两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析：所有研究数据分析均采用SPSS 25.0统计学软件。计数资料以%表示，实施卡方检验;计量资料以均值±标准差表示，实施t检验，检验标准设置为α=0.05。

2  结果

2.1 两组患者临床疗效比较：提上睑肌缩短组患者术后临床总有效率显著高于额肌瓣悬吊组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。典型病例见图1～2。

2.2 两组患者BUT、SIt、FL检查结果比较：两组患者术前BUT、SIt、FL比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后7d、术后1个月、术后3个月BUT、SIt与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后7d、术后1个月FL高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后3个月FL与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。提上睑肌缩短组术后7d、术后1个月、术后3个月SIt、FL与额肌瓣悬吊组比较差异无统计学意义（P>0.05）;提上睑肌缩短组术后7d BUT低于额肌瓣悬吊组（P<0.05），而提上睑肌缩短组术后1个月、术后3个月BUT与额肌瓣悬吊组比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。