肠外营养是指由静脉供给病人所需的、合理配比的全部营养要素，以满足维持修复机体组织需要的营养供给方式[1]。重症监护室(ICU)病人因存在应激因素，如感染、外伤、手术、危重症等，大多伴有高血糖状态，容易造成病人死亡率及并发症发生率增加[2]。而使用双腔中心静脉导管持续24 h匀速滴注肠外营养液，能有效减小危重病人血糖波动，防止病人血糖迅速升高[3]。但受营养液成分特殊、输注速度缓慢、输注时间较长且中心静脉导管管道细长等因素影响，肠外营养输注病人在液体输注时常常发生导管堵管现象，加之危重病人，尤其是ICU病人长期卧床、镇静，血流速度减慢，加之某些疾病因素影响，血液呈高凝状态，其导管堵管现象更为常见。刘玉玲等[4-5]分别针对中心静脉导管堵管性质、原因及解决方法进行研究，通过规范冲封管手法、力度以减少病人堵管发生率。本研究借鉴其思路，通过对ICU肠外营养病人不同间隔时间脉冲式冲管后中心静脉导管通畅情况进行比较，旨在对前人研究进一步补充，并为ICU肠外营养病人的导管护理提供参考。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年6月—2016年6月在我院ICU住院治疗，且经中心静脉导管连续24 h输注肠外营养液的243例病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁的病人；②肠外营养液输注时间≥7 d的病人；③锁骨下静脉置管的病人。排除标准：①凝血功能异常或长期使用抗凝药物、活血化瘀药物病人；②因导管扭曲、打折造成堵管的病人。243例病人中，多器官衰竭69例(28.40%)，心脑血管疾病51例(20.99%)，重症感染40例(16.46%)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期23例(9.47%)，严重创伤26例(10.70%)，急性中毒15例(6.17%)，消化道出血19例(7.82%)。按病区床位将病人分为3组：观察1组病人78例，观察2组病人84例，观察3组病人81例。3组病人在年龄、性别、血糖值、凝血功能、导管置管时间、导管置管深度、肠外营养液渗透压、肠外营养液输注速度、肠外营养液浓度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组病人一般情况比较

1.2 干预方法

3组病人均采用广东佛山艾贝尔7F双腔导管经锁骨下静脉置管，输注营养液均为中/长链脂肪乳、复方氨基酸(20AA)、10%氯化钠、10%葡萄糖、50%葡萄糖、门冬氨酸钾或10%氯化钾、脂溶性维生素Ⅱ、多种微量元素注射液I 、胰岛素等，所有液体均现配现用，配制过程严格执行无菌操作。营养液输注前后均用100 mL生理盐水冲管，输注过程避免导管扭曲、打折、回血，以防止外部因素造成导管堵塞，影响试验结果。在此基础上，观察1组、观察2组、观察3组在持续输注肠外营养液过程中每日分别间隔12 h(08:00、20:00)、8 h(08:00、16:00、00:00)、6 h(09:00、15:00、21:00、03:00)使用浙江灵洋同一批号20 mL注射器抽吸20 mL生理盐水进行脉冲式冲管，观察3组病人管路通畅情况。

1.3 评价方法

观察期限设为病人置管起到置管后7 d，对病人输注营养液前后中心静脉导管堵塞情况进行评估和记录，排除因导管内血栓、导管打折或受压等原因造成的导管堵塞。导管堵塞情况判断标准：通畅指抽取有回血，输液重力滴速≥60 gtt/min；部分堵塞指抽取有回血，输液重力滴速20～59 gtt/min；完全堵塞指抽取无回血和(或)输液重力滴速≤19 gtt/min[6]。

1.4 统计学方法

2 结果(见表2)

表2 3组导管堵管情况比较 例(%)

注：3组导管堵管情况比较，U=26.146，P<0.01

3 讨论

3.1 定时脉冲式冲管对降低持续肠外营养病人中心静脉导管堵管的意义

持续24 h输注肠外营养液引起导管堵管的原因主要有3方面：①病人因素。ICU危重病人由于长期卧床、活动量减少、血流速度减慢、使用镇静药物及某些疾病因素影响，血液呈高凝状态，血液黏滞性较高，容易造成导管堵管[7]。②肠外营养液因素。肠外营养液主要成分为糖类、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等，其配方成分复杂、稳定性较差[8]；且营养液黏稠，输注速度匀速缓慢，输注时间较长，易引起导管堵管。③护士因素。护士培训欠缺，临床中心静脉导管维护时对部分堵管因素认识不充分，容易造成堵管。如当输注速度<3 mL/h，液体输注不通畅且未及时处理，或临床护士不经过仔细分析就单纯用生理盐水或肝素液冲管，虽然有时可使管道通畅，但却失去了解决堵管问题的最佳时机[9]。本研究对3组导管堵管情况分析发现，判定为通畅的病人比例虽然较大，但其通畅程度并不一致，部分病人存在滴速减慢现象，可能进一步发展为堵塞。原因可能是干预措施实施过程中，部分护士操作依从性较差，未能严格按照要求定时进行脉冲式冲管；或部分护士夜间巡视不及时，导致输液管路打折，液体输入停止时间过长，造成导管堵管[10]。提示护士还需继续加强管道维护意识，针对肠外营养治疗病人临床特征、肠外营养液药物特性、液体输注管道结构特点等，严格实施定时脉冲式冲管护理。

3.2 每日间隔8 h脉冲式冲管对降低持续肠外营养病人中心静脉导管堵管的有效性

ICU病人受疾病因素影响，常伴有营养不良、胃肠功能低下等状况，需24 h持续输注肠外营养液以维持机体需要。营养液输注过程中要求对管路实施规范、标准、系统的维护和管理，避免护理不当导致堵管，进而影响疾病治疗。为减少ICU肠外营养病人导管堵塞，本研究在前人研究的基础上[4-5，11-12]对病人不同导管冲管间隔时间下的导管堵塞情况进行研究，结果显示：3组堵管情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，即不同间隔时间对中心静脉导管脉冲式冲管，其导管堵塞预防效果不完全相同，且3组中，每日间隔12 h冲管导管堵塞率最高，每日间隔6 h冲管导管堵塞率次之，每日间隔8 h冲管导管堵塞率最低。此前，王晓燕[13]指出，在连续输液情况下，应至少12 h用生理盐水冲管1次；高丽娟等[14]指出，滴速小于每分钟30滴时，应6～8 h用生理盐水冲管1次，连续输液不封管时，24 h用等渗盐水冲管1次；Simcock等[15]将中心静脉冲管间隔时间设为8 h、6 h、12 h，并对冲管效果进行比较，结果显示：间隔12 h冲管时间过长，容易形成血栓并堵塞导管，间隔8 h和6 h冲管效果较好，与本研究结果一致。为有效降低中心静脉导管堵管率，进而减少因导管堵塞造成的非计划性拔管，确保导管留置期间得到有效应用，保证病人治疗顺利进行，减轻病人痛苦，避免堵管后产生导管再通费用；同时，为减轻护士工作量，节约医疗资源，结合表2不同间隔时间导管堵塞发生率，建议护士每日间隔8 h对中心静脉导管进行脉冲式冲管。

此外，本研究中ICU采用APN排班制度，该制度能在不增加护士数量的情况下，保留传统排班的办公班，将其余5个或6个护理班种整合成A班、P班和N班[16]，有利于使ICU病房护理人力资源得到均衡分布，同时避免护士因长时间连续工作产生倦怠感，有利于保障护理安全，减轻护士压力[17]。ICU采用每日间隔8 h对中心静脉导管进行脉冲式冲管的干预方式后，冲管时间节点与ICU的APN排班交接节点相一致，有利于将导管通畅情况纳入交班内容，提高护士冲管依从性。

4 小结

综上所述，导管堵管是持续24 h输注肠外营养液过程中常见现象，容易造成非计划性拔管增加。对病人采取间隔8 h定时脉冲式冲管可有效降低堵管率，延长中心静脉导管使用时间，保证输液治疗顺利进行，进而利于减轻病人痛苦，促进病人疾病康复。但该研究因病人疾病种类复杂多样，病情发展迅速，观察时间相对较短，收集的样本量相对偏少，存在一定不足，需在以后工作中收集更多样本进行进一步观察、研究。