摘 要：以公立医院为主的国家医疗服务模式是当前世界上主要的一种医疗保障模式，国家医疗服务模式具有成本较低、公平性较好、宏观健康产出较高的优点，是政府保障国民医疗健康职能的重要途径。国外公立医院的改革模式对我国医疗卫生事业發展具有重要的借鉴意义。

关键词：国外公立医院;模式;改革

从世界各国发展的公立医院来看，不管经济发展水平和市场化程度高低，作为国家卫生服务体系一部分的公立医院都是比较普遍的。但公立医院的数量和比例在每个国家有很大的差异，各个国家的医疗产业模式也都在不断变革中。

一、国外公立医院发展现状

从国际医疗卫生事业的发展来看，只有很少的国家由政府直接提供医疗卫生服务，仅在少数人口不多、市场经济发达的欧洲高福利国家存在，绝大多数的国家都是以政府和市场合作来提供医疗卫生服务的。20世纪初，由政府提供医疗服务和产品开始出现，为解决市场化带来的弊病，新西兰和英国最早开发全民医疗保健系统。数据显示，私立医院占全美总量的85%，而只有15%的公立医院，但公立医院提供的医疗卫生服务却覆盖全美人口的27%。在私立医院中，私立非营利医院占到了69%，医疗水平高、设备先进、规模较大的医院也都属于非营利性私立医院。在英国，以公立医院为主，公立医院提供的医疗服务占到英国人口的99%，医疗消费占比超过80%。国外公立医院的存在能够有效弥补市场失灵的缺陷，增进公民的健康水平，促进国家医疗卫生事业发展。

二、国外医院管理模式及经验

（一）公费医疗保健服务模式——英国

英国现行的医疗健康体系名为全民医疗服务体系（简称NHS）。上个世纪90年代，英国政府公立医院内部进行市场化改革，政府只承担出资职能，鼓励公立医院所提供的服务进行竞争。最初改革确实提高了医院的积极性，但同时带来了很大的负面影响，很多医院为了追逐利润存在过度医疗和重复建设的问题，极大损害了病人的利益。1997年之后，英国政府对公立医院的改革方向进行了调整，医院之间不是竞争而是合作，要加强政府的投入和问责制，提高患者的满意度，通过这一系列措施来提高医疗服务水平。主要内容有以下几方面：

1、大幅度增加投入

1997年到2007年的十年间，是英国医疗卫生事业投入增长最快的投资，英国政府投入的医疗费用由408亿英镑激增至870亿英镑，高级医生增加了56%，护士增加了26%。这些改革举措以患者为中心，扩大了患者的选择权并提高了他们的满意度，病人手术预约时间大大缩短，这些也为整个医疗卫生事业改革奠定了基础。

2、改革管理机制

把医疗卫生执行机构和决策机构分开，成立独立性的国家医疗卫生服务管理委员会统筹管理。通过引入竞争机制，公立医院的服务效率和服务质量大幅提高，消费者有更多的选择机会，虽然在形式上当地卫生局和医院集团是隶属关系，但监管医生必须在确定的医院工作，并参与政府的三年一度计划，加强筹资职能和服务职能更好合作。

3、加强监管体制

医疗卫生部门职能发生转变，从之前的直接管制变为间接监管。区卫生局通过竞争并与医院签订合同，包括“总额预算合同、成本和服务量合同、病例成本合同”，为居民购买医疗卫生服务。医院与医生基金持有人或卫生局签订相关合同，董事会是医院信托公司的最高管理机构，卫生主管部门从宏观上对医院实施监督管理，委托代表参加董事会，确保医院的公益性。

4、完善内部治理机制

鼓励医院之间进行竞争，通过质量和绩效目标合理分配医疗资源。建立有效激励机制，由利润为导向转变为以绩效为目标的激励机制。政府成立专门基金，促进医疗卫生事业的发展和效率的提高。转变医院管理模式，要依照医疗卫生事业的发展规律，对医院及院长的考核不能依照经济指标，而要以医疗质量为导向。

5、改革支付方式

通过改变传统医疗支付方式来控制医疗成本上升，按照“按结果支付”的方式进行改革，把医院的预算和医院提供的医疗健康服务水平及质量等指标相结合。自2006年以来，采取严厉措施来加强医院的财务管理，控制医院的成本。一是为保持医院财务盈余需执行严格的财务预算制度;二是对上一年度财务出现超支的医院进行预算削减;三是因地制宜，根据不同地区的不同情况调整预算，如果医院出现财务赤字，政府有权处理并解雇医院相关责任人。

（二）社会医疗保险模式——法国

法国是举办社会医疗保险或强制居民购买商业保险的国家。政府不再直接提供医疗健康服务，而是筹集资金和对医疗机构进行监管，从而实现覆盖全民的医疗保险。

1、制定区域医疗机构规

1990年法国为了整合医疗卫生资源实施区域医疗机构规划，从而对区域内的医疗资源进行合理优化配置，其主要措施有：提高国家对医疗卫生的投入来提高医疗健康服务区域发展的平衡性;对营业困难的医院进行整合或关闭;对不同区域的医疗卫生资源的数量及标准进行严格要求;对区域医疗卫生服务的发展目标要义床位比例和医疗设备水平进行考量;政府针对医院的能力和医疗技术水平进行分类管理，鼓励医院之间通过合作的方式提高医疗水平。

2、建立机构、统一管理

1996年法国政府对医疗卫生管理机构管理部门进行了调整，在各大区成立了区域医院管理局，其职能由：统一编制公立医院的财务预算，确定医院的收费范围及标准，监督医疗机构的设置规划，审批医疗机构的决议。将管理重心从中央转移到地方，建立区域卫生规划能充分考虑各地区人口和流行病的特点，做到统盘全局又能兼顾地方。2009年法国设立大区卫生局，实施大卫生管理管理。大区卫生局和区内公立医院签订发展合同，确定发展目标和任务。

3、构建监督、决策和管理为一体的治理结构

法国公立医院的治理结构由董事会、监事会、医院院长、医疗卫生委员会构成，权责非常明确。国家卫生部门和地方政府对公立医院院长进行聘任、考核和管理，公立医院的院长必须经由国家公共卫生高级学院培训，通过学习和实习，通过考核的才能拿到合格證书并上岗。

1997年法国成立国家卫生局认证和评估管理局，其主要职能包括：根据医疗服务质量、患者权利、医院管理及疾病预防等标准进行外部评估;为符合医疗保险基金会报销要求，对临床过程进行指导;对医院评估认证进行解释推广工作;对所有公立医院实施认证并提高其临床技能。

4、规范操作

1993年法国制定了新的医疗法，明确规定要为病人建立电子健康档案，医生在开具处方及使用设备时要正确合理。法国在1996年制定了一系类规章制度来保障医疗质量和安全，对医生的自由处方权进行规范限制，避免不规范操作，提高医疗健康水平。医院对护理流程及门诊治疗等相关程序采用“临床路径”方法实现规范化和程序化。

（三）自费医疗保险模式——美国

自上世纪80年代以来，美国公立医院的改革包括引入公司治理结构模式，法人治理结构改革等。奥巴马执政以来，对医疗保险体系也进行了相应改革。

1、突出公益色彩

美国十分重视公立医院的公益性，认为公立医院是国家的安全网。为了保证社会的稳定，美国公立医院对哪些医疗照顾和医疗援助的弱势群体提供基本的医疗健康服务。公立医院并非是免费的，但是政府会根据医院提供的医疗卫生服务数量和质量进行补贴，所以公立医院会对那些符合条件的穷人进行医疗照顾和医疗援助。

美国的医疗保障体系具有多样性，由医疗保险和公费医疗，而医疗保险又可以分为商业医疗保险和社会医疗保险两类。因此，美国医疗保障体系属于混合型，即政府根据不同人群建立其不同的医疗保险体制，公立医疗保险为保障老年人和儿童，公费医疗体制保障穷人、军人及印第安人，政府鼓励商业医疗保险为更多人提供医疗保障。

2、管办分离

美国公立医院改革的最大特点就是管办分离。公立医院不再由政府举办，它们具有独立经营权和决策权，是一个法人实体。

在公立医院的内部治理结构上与一般法人企业相同，医院最高权力机构是董事会，并实行董事会领导下的院长负责制，并由行政执行委员会和医疗执行委员会来进行管理，其人事制度通过公开招聘、主机雇佣的方式来进行。当然，政府为保持对医院经营的控制可以适当干预董事会的决定。

3、实行严格的问责和绩效考核制度

明确政府部门和医院之间层层授权的关系，加强问责。医生的职务和级别决定基本工资，而绩效工资则取决于患者数量及满意度、治疗效果、创新等。绩效工资不仅仅与个人关系紧密，也和医院的总体绩效挂钩。

三、国外公立医院改革的启示

在公立医院改革的过程中，虽然中国和西方发达国家面临着文化、价值观、政治体制以及经济发展等方面的差异，但在医疗水平更为先进、医疗体系较为完善的西方发达国家，他们在公立医院改革初衷上的理想意义和实际中的改革做法，都对我国公立医院改革有一定指导意义。

1、明确顶层设计，完善各类配套政策。公立医院改革涉及宏观和微观两个方面，在微观层面考量的是公立医院的服务和功能，而在宏观层面需要关注的是公立医院的体制机制和医院配套改革。政府要进行宏观综合治理，明确这些顶层设计，并在整体设计和规划下深化医疗卫生体制改革，在试点的基础上明确公立医院改革的方向，并完善公立医院改革的配套措施，构建不同层次医院的具体改革政策体系，不断探索公立医院改革中存在的深层次矛盾。

2、加大政府投入和补偿力度。公立医院的政府投入和监管责任的落实是公立医院的有效性的前提。公立医院改革是要通过落实政府责任，促进公立医院公益性回归。目前各地公立医院已经落实药品零差价政策，取消公立医院补偿机制中药品加成收入。但在落实这些政策后，如何落实医务工作人员的劳务收费，都关系着公立医院的发展前景。与此同时，取消药品加成必须要有一系列相关配套政策，政府投入和补偿力度需要到位，在加强政府监管的同时，强化公立医院服务质量和财政管理，改革医院薪酬分配制度，深化公立医院的体制机制改革。

3、完善绩效考核，调动医务工作人员积极性。提高公立医院的绩效，依赖于竞争，更要在竞争失灵的环节加强治理，以质量和绩效为目标，建立和完善评价体系，加强问责。进一步深化公立医院改革，必须建立健全完善的医院绩效考核机制，并扩大公立医院人事分配比例及自主权，深化能够体现医务工作人员劳动价值薪酬制度改革。在深化绩效考核的过程中，应尽量减少经济指标的考核比重，而是把医疗服务质量和社会效益作为考核的主要标准，并把绩效考核的结果和医护员工的收入挂钩，充分发挥其激励作用，提高公立医院公益性和社会效益的同时，进一步调动医护员工的积极性。

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