纪含思， 文婷婷， 刘冰莹， 胡锟, 杨昱

中国医科大学附属第一医院血管外科/甲状腺外科(辽宁沈阳 110001)

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指在存在主动脉膜层病变前提下，随着管腔内压力的上升，管腔中的血液透过主动脉壁的内膜撕裂口并且到达中膜外层或者中外膜交界处，导致主动脉假腔和真腔分离，进而发生顺行、逆行或者双向性的夹层动脉瘤或破裂的临床疾病[1-3]。主动脉夹层动脉瘤是一种进展快、病情凶险的疾病，其常见的致病因素为高血压，临床常表现为胸肺部剧烈疼痛，如不及时进行治疗与护理，病情很快扩展而危及生命[4]。当前主动脉夹层的形成机制还不清楚，普遍认为是血液动力学特征对主动脉管腔内膜造成破坏，血液透过内膜突入中膜，导致组织分离；并且主动脉血管壁本身就存在中膜的退行性变，一旦内膜撕裂导致主层假腔形成。介入手术是治疗主动脉夹层动脉瘤的主要方法，但是任何手术对于患者均有一定的创伤，通常会发生相应并发症，进而使患者术后预后变得困难，有时可威胁生命，为此对于护理的要求比较高[5-6]。传统护理只注重患者的生命体征，多为日常护理，很难对病情的恢复具有促进作用。奥伦(Orem)护理系统更加注重自理理念，认为护理的重点是自我照顾；并利用各种各样的刺激措施，促使患者治疗顺应性进一步提高，使患者尽快康复[7-8]。本研究探讨Orem护理系统在主动脉夹层动脉瘤患者介入治疗过程中的效果与应用方法，以明确Orem护理系统的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年8月至2018年2月血管外科/甲状腺外科接受治疗的68例主动脉夹层动脉瘤患者。纳入标准：术前均行CT增强扫描或MRI检查确诊为主动脉夹层动脉瘤；年龄20～80岁；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准；所有患者都介入治疗成功(介入后造影显示近端破口封堵，支架位置形态良好，无重要内漏)。排除标准：严重心功能不全(NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级患者)；重度贫血及严重营养不良患者；难以控制的高血压；严重肝肾损害、恶性肿瘤、合并感染、免疫性疾病。严格按照随机分组原则分为Orem组和对照组，每组34例，两组的年龄、夹层类型、壁内血肿直径、近端锚定区长度等基线资料之间的对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 介入治疗方法 所有患者都给予介入治疗，全身麻醉，在左侧肱动脉处穿刺，通过外科手术使一侧股动脉暴露；主动脉造影诊断，包括髂动脉、降主动脉等，明确病变的性质，测定锁骨下动脉距离和近端锚定区主动脉直径，选择合适的覆膜支架。切开一侧股动脉，将覆膜支架导入动脉，植入支架可完整覆盖近端切口；主动脉左前斜位造影，从左侧肱动脉切口处植入猪尾导管，释放覆膜支架，外科缝合股动脉，封堵开口。

1.3 护理方法 对照组：在介入治疗过程中进行常规护理，确保有一个非常安静的病室环境，保持卧床状态；护理好患者的日常生活，保证皮肤清洁，及时更换衣服。

表1 两组基线资料对比 例

Orem组：除常规护理外，采用Orem自理模式来实行术后干预，按照患者需要以及自理能力，在各个治疗阶段制立相应地护理方案，主要涉及到完全补偿护理、部分补偿护理以及辅助教育护理，即：(1)完全补偿护理：术后将患者平移至病床上，由护士提供完全补偿护理帮助完成治疗性自理需求，主要为评估患者的各种需要，严密观察病情，观察穿刺点的局部情况，如协助患者进食，根据情况协助患者变动体位。遵医嘱及时准确地给予预防感染、营养心肌、抗血小板等治疗，优先选择药物引导排尿，如果排尿不成功，就能进行导尿。(2)部分补偿护理：通常在术后接触，很多补偿护理在解除肢体制动后进行。以患者病情为基础，在护士或家属的协助下完成力所能及的日常需求，鼓励患者由床上活动逐渐到下床活动。(3)辅助教育护理：在治疗的各个时期向家属以及病患给予情感支撑，并提供相应的信息，不断增强术后、术前的训练指导，从而获得患者的认同以及信赖。同时使患者更好地达到心理预期；对家属按摩骶尾部时进行指导，避免出现并发症。同时对患者的需求进行全面了解；确保患者在交流时没有任何障碍，安慰患者的家属，让患者敢于讲出自己内心最真实的想法，为患者产生治愈信心提供帮助。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛情况 所有患者在介入前与介入后14 d由患者自述疼痛发生情况并使用疼痛评分量表(0～10分)进行计分，分数越高，疼痛情况越严重。

1.4.2 并发症 观察与记录两组介入后14 d发生的并发症情况，包括尿潴留、腰背酸痛、拔管综合征、心血管疾病等。

1.4.3 随访生存质量 所有患者介入后随访3个月，对所有患者进行问卷调查，通过WHO生存质量评分评价患者生存质量，评估项目有26个，包括4个领域：第一，个体对于社会关系；第二，环境；第三，生理；第四，心理。问卷满分为100分，评分与生存质量成正比关系。

2 结果

2.1 并发症发生情况对比 所有患者都介入治疗成功，无死亡情况发生，并且Orem组介入后14 d的腰背酸痛、尿潴留等并发症发生率明显比对照组低(2=4.983,P<0.05)。见表2。

表2 两组介入后并发症发生情况对比 例(%)

2.2 疼痛情况对比 经过评定，介入后14 d Orem组与对照组的疼痛评分都明显低于介入前，差异有统计学意义(P<0.05)，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组介入前后疼痛情况对比 分

2.3 随访生存质量对比 经过随访调查，介入后3个月Orem组的社会关系、环境、生理、心理评分均比对照组明显要高(P<0.05)。见表4。

表4 两组随访生存质量评分对比 分

3 讨论

随着现代影像学技术的发展和治疗手段的革新，主动脉夹层动脉瘤的介入治疗得到了广泛应用，病死率有所下降[9-10]。本研究也显示所有患者都介入治疗成功，无死亡情况发生。但是主动脉夹层动脉瘤患者大多发病急、进展快，积极消除各种造成动脉瘤破裂的因素，是使病情得到控制，改善预后的关键[11-12]。Orem护理系统模式是一种针对性的护理模式，首先对不同治疗阶段的患者需求进行科学评估，以评估结果为指导为患者制定个性化的护理计划，从而满足患者的自理需求[13]。本研究显示Orem组介入后14 d的尿潴留、腰背酸痛、拔管综合征、心血管疾病等并发症明显少于对照组(P<0.05)。其中腰背酸痛、尿潴留多因为术后严格平卧和术侧肢体制动，而Orem组护理强调辅助教育系统的应用，促使患者积极主动地参与自我护理训练，从而能较好地适应术后体位限制所带来的不适。拔管综合征主要表现为迷走神经反射所致的面色苍白、胸闷、恶心、呕吐等，Orem组可利用辅助教育系统促使患者对手术效果进行有效的了解，拥有一个良好稳定的情绪，增强内在安全感，同时让患者享受了自理缺陷状态下的护理补偿以及情感支撑，心血管并发症主要是穿刺部位皮下出血、局部血肿及假性动脉瘤，Orem组将个体化的护理发挥至最大效果，同时帮助患者家属适应，能避免术后病情恶化[14]。

主动脉夹层动脉瘤最显著的症状为疼痛，疼痛往往会使得患者血压上升，造成各种并发症的发生[15]。护理过程中，患者应该严格按照医嘱吸氧，确保心、脑等脏器血流通畅，缓解疼痛引起的呼吸障碍。其次患者应该保证在安静的病房进行卧床休息[16]。同时Orem护理系统模式展现了个性化护理特征，护理措施满足于患者以及患者家属需求，让患者可以更好地应对此种情况，确保拥有一个良好稳定的情绪，提高疼痛阈值[17]。本研究显示介入后14 d Orem组与对照组的疼痛评分分别为(2.89±0.78)分和(4.12±0.56)分(P<0.05)，都明显低于介入前的(6.57±0.67)分和(6.51±0.46)分，组间对比差异也有统计学意义(P<0.05)，说明Orem护理系统模式更加有利于缓解患者的疼痛状况。

在对于主动脉夹层动脉瘤的护理中，不仅需要包括帮助患者恢复基本身体健康，同时也要增加其他方面的刺激来控制促进患者产生积极的适应反应。Orem护理系统模式要求护理阶段时常注重患者以及患者家属的内心感受，向患者提供人性化关怀，为患者家属提供心理指导，对患者以及其家属进行鼓励，敢于表达出内心的真实情感，对患者始终保持高度的信心与耐心[18]。专业护理人员需要向患者及其家属介绍治疗和护理措施的关键性和不可缺少性，避免患者产生强烈的情绪波动而导致的血压增高使主动脉破裂；充分激发患者的主观能动性，积极配合治疗护理[19]。本研究经过随访调查，介入后3个月Orem组的环境、社会关系等评分均比对照组明显要高(P<0.05)，表明Orem护理系统模式能促进患者远期生存质量的提高。

总之，Orem护理系统在主动脉夹层动脉瘤患者介入治疗期间的应用更加有利于缓解患者的疼痛状况，减少介入后并发症的发生，促进患者远期生存质量的提高。