陈燕， 张江宇， 王丽敏， 杨超， 徐玲， 赵贤哲

广东省妇幼保健院 1超声诊断科， 2病理科(广东广州 510010)

乳腺癌的发病率位居全球女性恶性肿瘤第1位，呈持续上升趋势，对女性的生命健康造成严重的威胁。乳腺癌分子生物学指标作为评估乳腺癌预后的重要参考因子已经得到证实和关注。超声检查是筛查乳腺癌最常见的影像学检查方法之一[1]，而且，乳腺癌的超声影像学研究不断深入，逐步向分子影像、功能影像发展。国外研究证实[2]雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、人类表皮生长因子受体2(HER-2)、Ki-67等表达水平直接影响乳腺癌的生物学行为，在超声声像图上会表现为一定的影像学征象。因此我们通过研究分析非特殊型浸润性乳腺癌超声影像学特征及分子生物学指标之间的关系，以期进一步提高乳腺癌的超声诊断率，从而为乳腺癌的诊断、治疗、预后评估提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2018年10月广东省妇幼保健院经乳腺超声检查，并行手术切除和病理证实为非特殊型浸润性乳腺癌患者521例，均为女性，年龄25～81岁，平均(51±10.8)岁；患者术后均未行化疗或放疗，超声检查距离手术病理确诊时间2周以内；患者术后肿瘤标本均行免疫组织化学染色(IHC)。排除超声检查前接受放疗、化疗或穿刺治疗者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查方法及判断标准 采用日立HITACHI HI Vision Preirus及东芝APLi0500-A彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～13 MHz。检查时患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双侧乳腺。以乳头为中心对乳腺行放射状扫查，检查时探头扫查扇面互相覆盖，使检查无盲区，扫查范围还包括乳晕、双腋下区域。参照美国乳腺成像报告及数据分析系统(breast imaging report and data analysis system，BI-RADS)[3]，重点观察并记录病灶大小、形态、生长方向、边缘、有无微钙化、后方回声、肿块内部及周边的血流分布，以及腋窝淋巴结情况。血流分布参考Adler半定量[4]的方法分级，将病灶内血流分布情况分为4级，0～Ⅰ级定义为乏血供，Ⅱ～Ⅲ级定义为富血供。

1.2.2 病理、分子生物学检查及判断标准 乳腺癌术后标本均进行免疫组织化学检测：经固定、石蜡包埋、切片及免疫组化染色后，观察肿瘤的病理组织学分类，检测ER、PR、HER-2、Ki-67的表达程度。ER阳性(图1-A)、PR阳性表达于细胞核，当细胞核出现棕黄色颗粒并且染色强度高于背景非特异性染色者判断为阳性，癌细胞细胞核阳性占总体癌细胞总数1%以上为ER、PR阳性。HER-2阳性(图2-A)表达于细胞膜，以细胞膜中出现棕黄色或棕色颗粒的细胞作为阳性细胞，HER-2(-)或(1+)判定为阴性，HER-2(3+)判定为阳性，HER-2(2+)时进一步做荧光原位杂交检测(FISH)：平均HER-2拷贝数/细胞>6.0，判断为阳性；平均HER-2拷贝数/细胞<4.0，判断为阴性。Ki-67检测以在细胞浆内出现黄色或棕黄色为阳性，以组织中阳性细胞数比值≥14%为阳性，<14%为阴性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析处理。计数资料组间比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果 病灶直径>2 cm者313例(60.1%)，形态不规则者456例(87.5%)，肿瘤纵横比>1呈垂直生长者192例(36.9%)，边缘不光整，呈毛刺征者321例(61.6%，图1-B)，病灶内出现微小钙化者276例(53.0%，图2-B)，后方回声衰减者272例(52.2%)，肿块内血流分级Ⅱ～Ⅲ级者305例(58.5%)。

A：免疫组织化学检测ER表达阳性(IHC,×100)；B：超声声像图显示肿块边缘不光滑，白色↑示边缘“毛刺征”

2.2 分子生物学检查结果 521例非特殊型浸润性乳腺癌中，ER、PR、HER-2、Ki-67阳性表达率分别为72.2%(376/521)、64.1%(334/521)、34.0%(177/521)、82.5%(430/521)。肿块直径>2 cm的ER、PR、HER-2、Ki-67阳性率明显高于肿块直径≤2 cm者，差异有统计学意义(P<0.05)；肿瘤纵横比<1呈平行生长者ER、PR的阳性率高于纵横比>1呈垂直生长者，差异有统计学意义(P<0.05)；肿块边缘有毛刺征的ER、PR的阳性率明显高于无毛刺征者，差异有统计学意义(P<0.05)；肿块内出现微钙化的HER-2阳性率高于无微钙化者，差异有统计学意义(P<0.05)；肿块血流分级Ⅱ～Ⅲ级的Ki-67的阳性率高于0～I级者，差异有统计学意义(P<0.05)。肿块的形态、后方回声衰减与ER、PR、HER-2、Ki-67的表达无明显相关性(P>0.05)。见表1。

A：免疫组织化学检测HER-2表达阳性(IHC,×100)；B：超声声像图显示肿块内部微钙化

图2非特殊型浸润性乳腺癌HER-2表达与肿块内微钙化的关系

3 讨论

ER、PR、HER-2和Ki-67是目前预测乳腺肿瘤生物学行为最具代表性的生物学标记物，其表达水平的高低与乳腺癌的病理组织学分级、TNM分期以及患者的术后生存率密切相关。ER、PR阳性表达的患者，肿瘤分化较好，对内分泌治疗有效，无病生存期和总存活期长[5]。HER-2参与调控乳腺癌新生血管上皮细胞的增殖、生长及分化，HER-2高表达预示着肿瘤对周围组织侵袭能力强、容易远处转移，其已成为预测乳腺癌发生、发展的独立指标[6]。Ki-67是临床检测癌细胞增殖活性的敏感性指标，对评价肿瘤细胞增殖状态、肿瘤分化高低、浸润转移及预后有重要意义[7]。Ki-67表达阳性的肿瘤生长迅速，侵袭性大，转移概率高，预后差。不同肿瘤的病理基础决定其存在不同的生物学行为及形态学改变，这就成为乳腺癌超声诊断的影像学基础。

本研究旨在分析非特殊型浸润性乳腺癌超声征象与其分子生物学指标之间的关系，通过超声这种无创性方法推测各种分子生物学指标的表达情况，用以指导临床选择治疗方案及判断预后。

3.1 肿块大小 肿块直径>2.0 cm的非特殊型浸润性乳腺癌ER、PR、HER-2、Ki-67阳性表达率均高于直径≤2.0 cm者，差异均有统计学意义(P<0.05)。

本研究中HER-2和Ki-67阳性表达率高多见于大肿块(直径>2.0 cm)。Sasano[8]研究表明，乳腺癌的大小与多种因素有关，HER-2主要功能是参与调控细胞的增殖、生长，Ki-67表达阳性表明肿瘤增殖活跃，肿瘤直径也随着增大。本研究中，肿块直径>2.0 cm的非特殊型浸润性乳腺癌ER、PR的阳性表达率高于直径≤2.0 cm者。一些学者[9]的研究表明：恶性肿瘤的大小与患者就诊的时间早晚存在一定关系，就诊时间越晚，肿块检查发现时更大。本研究收集样本中乳腺癌患者自发现病灶至就诊时间2 d至21个月不等，加之我院乳腺病防治中心承担着全省各个基层医院的转诊工作，大部分乳腺癌患者来源于基层，可能部分患者就诊时间较晚，本研究的样本中直径>2.0 cm的肿块较多。肿块不同的大小仅反映不同的肿瘤临床分期的早晚，并不能说明肿块越大，其恶性程度越高[10]。

3.2 肿块的形态与生长方向 近年来，各种文献报道的乳腺癌的形态与不同分子生物学指标之间的关系，结果不尽相同。王怡等[11]认为肿块的形态可以推测肿瘤侵袭性，肿块圆形/椭圆形与ER、PR阳性表达相关，肿块不规则形与HER-2阳性表达相关。然而本研究中，肿瘤的形态与ER、PR、HER-2及Ki-67之间无相关性(P>0.05)，这与国内徐乐等[12]的研究一致。形态不规则是乳腺癌直接侵犯周围脂肪及纤维组织所致，并不能通过其形态不规则判断肿瘤的恶性程度。因此，肿瘤的形态与ER、PR、HER-2及Ki-67之间是否存在相关性仍然值得探讨。

本研究中，肿瘤的生长方向纵横比<1者与ER、PR的阳性表达率相关(P<0.05)，ER、PR阳性者提示肿瘤细胞分化好，具更低的侵袭性，由此可以推测，ER、PR阳性的肿瘤其纵横比<1更多见。超声征象上良性表现的肿瘤也可能是恶性，不能忽视纵横比<1的乳腺肿块，应结合肿块的边缘征象、后方回声、微钙化等超声表现进行综合分析。

3.3 肿块边缘征象 边缘毛刺征是乳腺癌典型的超声征像之一。肿瘤侵犯周边成纤维细胞、脂肪细胞，胶原纤维组织反应性增生，在超声声像图上表现为“毛刺征”，其与组织学分级及免疫组化标记物表达等多个影响预后的因素均存在相关性[13]。本研究中，边缘有毛刺征的非特殊型浸润性乳腺癌ER、PR的阳性表达率高于无毛刺征者(P<0.05)。研究表明[14]，ER在乳腺癌转移中起保护作用，PR的表达提示ER功能的完整，ER、PR阳性显示癌细胞的扩散受到限制，形成一种保护机制，因此ER、PR阳性的乳腺癌大多数分化较高，肿瘤的侵袭性较低，对内分泌治疗敏感。但是对于这种保护性机制仍存在争议，需要病理学的证实。

表1 非特殊型浸润性乳腺癌超声征象与分子生物学指标的关系 例

3.4 肿块微钙化 乳腺癌内部出现微钙化，是肿瘤组织变性、坏死和钙盐沉着引起，超声征象上微钙化后方常不伴声影。Kim等[15]研究表明HER-2阳性表达的乳腺癌患者更易出现微钙化灶。本研究示有微钙化的肿块其ER、PR、Ki-67阳性率(71.37%、63.04%、79.71%)分别低于无微钙化者(73.06%、65.31%、85.71%)，差异无统计学意义(P<0.05)。有微钙化的肿块HER-2阳性率(39.13%)高于无钙化者(28.16%)，差异有统计学意义(P<0.05)。这一结果预示着肿瘤恶性程度较高，侵袭几率大，预后不良。

3.5 肿块后方回声衰减 肿瘤的后方回声主要是由肿瘤内部纤维组织、腺体成分多少而决定的[16]。肿瘤内胶原纤维含量高，对声能的吸收增加，出现后方回声衰减。如果当癌细胞占主要比例，纤维成分较少时，其后方出现回声增强或无改变的超声特征。Aho等[17]发现非特殊型浸润性乳腺癌ER阳性表达的肿块后方回声衰减多见，ER阴性表达的肿块后方回声增强者多见。本研究肿块后方回声衰减组ER阳性率(73.90%)略高于无衰减组(70.28%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能是本研究与Aho等[17]的研究中对特殊型浸润性乳腺癌后方回声分组不同，本研究仅将肿块后方回声分为衰减与无衰减，而Aho等[17]则将肿块后方回声分为衰减、增强、无改变及混合回声。本研究肿块后方回声衰减组PR、HER-2及Ki-67的阳性率与后方回声无衰减组差异均无统计学意义(P>0.05)。

3.6 肿块血流 血管内皮生长因子使肿瘤本身及周围组织形成大量新生血管，这种病理改变比肿瘤形态学的改变更早，与肿瘤生长、浸润、转移存在密切的关系。文献报道[18]，肿瘤内部及周围丰富的新生血管可以为乳腺癌迅速生长提供所需要的营养。因此我们通过分析肿瘤的血供情况，有助于判断其侵袭性及患者的预后。本研究中，非特殊型浸润性乳腺癌彩色多普勒超声血流多见于Ⅱ～Ⅲ级血流，在血供丰富组的乳腺癌中，ER、PR、HER-2阳性表达率(75.08%，66.23%、36.17%)均高于乏血供(0～Ⅰ级血流)组(68.06%，61.11%、31.02%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，血流丰富组Ki-67的阳性表达率较高，且与乏血供组相比差异有统计学意义(P<0.05)。Ki-67可以促使血管生成，导致肿块血流丰富，肿块生长速度快。这也表明Ki-67阳性表达率越高，肿瘤的预后越差。

综上所述，非特殊型浸润性乳腺癌的超声征象与其分子生物学指标关系密切，通过分析非特殊型浸润性乳腺癌超声声像特征，可以初步判断其生物学行为，为临床制定个体化治疗方案和评估患者预后等提供一定的参考。特别是在一些偏远地区或无先进病理及分子生物学诊断水平的医院，超声作为一种常规使用的影像学检查，在预测乳腺癌恶性程度及指导治疗和判断预后方面起到了重要作用。随着分子影像学的发展，我们期待进行更进一步的研究，充分发挥超声在乳腺癌诊断上的优势。