王金伟， 欧益金， 穆林森， 覃洁， 胡凤兴， 彭玉平

1广州医科大学附属脑科医院(广州市惠爱医院)神经外科(广东广州 510370); 2南方医科大学南方医院神经外科(广东广州 510515)

认知功能是人在客观事物认识过程中对感觉输入信息的操作过程，包括基本认知功能和高级认知功能，额颞叶外伤或癫痫可出现认知功能障碍[1-2]。目前发现额颞蛛网膜囊肿(frontotemporal arachnoid cysts，FTAC)可出现头痛、癫痫及精神病症状[3-5]，手术处理后症状改善，FTAC是否也可发生认知功能障碍及手术处理后能否改善，认知功能障碍可否作为FTAC术前适应证，为解决以上问题，进行本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获得医院伦理委员会批准，并经患者及其家属知情同意。选取我院及南方医科大学南方医院神经外科自2015年2月至2018年3月29例FTAC手术(Ⅰ组)、16例FTAC非手术(Ⅱ组)、10例健康人(Ⅲ组)。3组在年龄、性别、学历方面分别进行同质性检验，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)CT或MRI扫描证实FTAC，患者存在头痛、癫痫等相关症状，患方同意手术并同意长期随访纳入Ⅰ组；(2)患方不同意手术但同意长期随访纳入Ⅱ组；(3)CT或MRI扫描未发现FTAC纳入Ⅲ组；(4)配合检查，依从性好。排除标准：(1)严重的心肺肝肾疾病；(2)痴呆、精神发育迟滞等精神疾患；(3)失语；(4)眼病；(5)学习困难。

表1 3组一般资料的比较 例

1.2 颞叶囊肿Galassi分型[6]Ⅰ型：最轻型，体积小呈纺锤形，MRI脑池造影显示囊腔与脑池交通；Ⅱ型：最典型，体积中等呈三角形或四边形，MRI脑池造影显示囊腔造影剂充填、排空延迟；Ⅲ型，最严重型，体积巨大呈卵圆形或圆形，MRI脑池造影显示囊肿与脑池无交通。

1.3 手术方法 全麻下对Ⅰ组患者进行手术，根据囊肿位置选取最近的手术入路，神经内镜下以球囊导管、双极电凝、抓钳造瘘，给予囊液清除和囊壁切掉，充分开放附近脑池，打通蛛网膜下腔[3，5]。

1.4 认知功能测验[1]3组分别在术前2周(T1)、术后3个月(T2)、术后1年(T3)或相等的时间段间隔点(非手术组在T1、T2、T3时)进行认知功能测验，包括色词干扰测验、言语流畅测验、汉诺塔测验，共计9种具体测验，其均包括基本认知功能和高级认知功能。测验双盲，由同一医师完成，并保证测验环境安静。

1.4.1 色词干扰测验 包括颜色命名、单词命名、抑制、抑制/转换，记录每项完成的时间时间(s)。

1.4.2 言语流畅测验 包括文字流畅、类别流畅、类别转换、总转换精确，记录1 min内完成的个数。

1.4.3 汉诺塔测验 选择3块操作木板和60个不同颜色的珠子，共12次操作，根据其结果计算总分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，采用重复测量方差分析比较3组在3个不同时间点的认知功能测验评分；3组量表评分行效度、信度检验；Ⅰ组和Ⅱ组FTAC在额颞间、左右间评分均行t检验；颞叶囊肿不同Galassi分型间评分行方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后病理证实，本研究29例均为蛛网膜囊肿。术后1年随访，发现术前头痛、癫痫的患者，症状消失14例，症状改善12例，无变化3例，无变化的症状主要癫痫，术后仍需要抗癫痫药物治疗。影像学复查显示，囊肿消失11例，囊肿缩小13例，无变化5例。术后1例出现颅内感染，术后腰穿及抗感染治疗1个月后治愈。术后无死亡。认知功能测验结果如下。

2.1 3组在3个时间点重复测量方差分析 T1时Ⅰ组和Ⅱ组的认知功能测验评分之间差异无统计学意义(P>0.05)，但均差于Ⅲ组，T2或T3时Ⅰ组评分较T1改善(P<0.05)，见表2。3组间差异有统计学意义(P<0.05)，3个不同时间点间差异有统计学意义(P<0.05)，处理组和时间点存在交互作用(P<0.05)，即不同组评分在不同时间点变化趋势不同，Ⅰ组在手术干预后评分变化大，明显改善了测验评分，见表3。

2.2 在T1时的统计分析结果

2.2.1 效度和信度分析 3组量表评分效度检验因子载荷>0.80，信度检验克朗巴赫系数0.70。

2.2.2 额颞间、左右间比较 Ⅰ组和Ⅱ组所有的蛛网膜囊肿额叶(17例)与颞叶(28例)评分之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。左侧(27例)

表2 3组在3个时间点的认知功能测验评分 分

*与Ⅲ组比较P<0.05；△与Ⅱ组比较P<0.05；▲与T1比较P<0.05

表3 3组在3个时间点的复测验方差分析统计量

表4 FTAC患者在T1时的囊肿额颞间认知功能测验评分的比较 分

蛛网膜囊肿的抑制/转换测验评分与右侧(18例)比较差异有统计学意义(P<0.05)，而抑制/转换对应语言应变，即左侧病变影响语言应变评分，见表5。

2.2.3 Galassi不同分型间比较 Galassi Ⅰ型(15例)、Galassi Ⅱ型(8例)、Galassi Ⅲ型(8例)评分之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，即不同大小的囊肿之间，评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 FTAC患者在T1时的囊肿左右间认知功能测验评分的比较 分

表6 Galassi不同分型间在T1时的认知功能测验评分的比较 分

3 讨论

目前较常用于评估认知功能障碍方法是Delis等编制的认知功能测验[1]，包括色词干扰测验(包括颜色命名、单词命名、抑制、抑制/转换)、言语流畅测验(包括文字流畅、类别流畅、类别转换、总转换精确)、汉诺塔测验组成，其中颜色命名、单词命名、抑制、文字流畅、类别流畅能够评估基本认知功能(视觉、抽象思维、拼读、词汇、视空间注意力)，抑制/转换、类别转换、汉诺塔测验能够评估高级认知功能(抑制、转换、定势转移、任务管理、计划顺序问题解决能力)。本研究中对其量表效度检验示Bartlett检验P<0.01，可以进行因子分析；KMO检验0.86，因子分析效果好；特征值>1的因子/主成分有2个，9个条目共同因子累积变异率的解释度93.93%，因子的载荷均>0.80，效度好。通过量表信度检验，方差分析F=463.42，P<0.05，说明重复度量效果好；Hotelling′s T-Squared检验F=11 665.44，P<0.05，量表项目具有内在相关性；内部一致性克朗巴赫系数0.70，信度可靠性好。通过量表检验，说明检验结果有效、可靠。虽然研究中测验操作稍繁琐，但能够针对性的具体评估基本认知功能和高级认知功能的各个方面，值得进行推广，同时希望进一步临床研究找到更为简单操作且可检测认知功能各个层面的评分量表。

本研究表明，3组之间差异有统计学意义(P<0.05)，显示不同组评分在不同时间点变化趋势不同，Ⅱ组和Ⅲ组稳定，Ⅰ组不稳定；不同时间点差异有统计学意义(P<0.05)，提示囊肿手术后有效；处理与时间点存在交互作用(P<0.05)，即Ⅰ组在手术干预后评分变化大，表明Ⅰ组比Ⅱ组和Ⅲ组相比改善了认知功能。这提示FTAC不仅可以引起可引起基本认知功能障碍[7-9]，也可以引起高级认识功能障碍，且在FTAC神经内镜术后基本认知功能障碍和高级执行功能障碍都能够改善。额颞叶所产生的效应不明确，既往发现额叶可能影响高级执行功能[7]，本研究中提示颞叶亦可影响高级执行功能，可能是额颞叶都可作为精神心理皮质，受到压迫而产生症状，本研究显示额颞间评分差异无统计学意义(P>0.05)，可能额颞叶囊肿可同等程度的出现认知功能障碍。

蛛网膜囊肿是先天性占位性病变，常造成局部压力增大[10]，常见的误解是囊肿压迫相邻的脑组织很久，脑功能障碍持久，各种治疗难以有效。而最近研究显示[5-6]，蛛网膜囊肿在手术后头痛、癫痫等症状明显改善，巨大的蛛网膜囊肿术后可以恢复到正常形态，肯定了手术的积极意义。在本研究中，头痛、癫痫症状改善26例(89.7%)，影像学改善24例(82.8%)，而且基本认知功能和高级认知功能在术后3个月、术后1年均能够改善，治疗效果持久，印证了手术的积极意义。我们认为术后正常的灌注可能是认知功能改善的原因，既往神经影像研究显示囊肿降低了周围脑皮质的灌注和代谢[11-13]，而随着术后局部压力下降，从而改善了脑皮质的灌注和代谢，进而造成了认知功能的改善，当然这需要更多的临床病例或相关基础研究加以验证。

但是，不是所有的认知功能都在术后同等程度改善，Ⅰ组读色测验、文字流畅测验、类别转换测验、总转换精确测验、汉诺塔测验在T2、T3时较Ⅲ组仍有差异(P<0.05)，没有达到同Ⅲ组相同程度，可能达到更长时间也能康复，这有待进一步研究证实，也有可能认知功能测验可能存在专一性。左右侧囊肿之间，涉及复杂言语任务(抑制/转换)的执行功能存在差别(P<0.05)，暗示测验有一定的特异性，左侧囊肿可能影响到言语应变，可能与语言功能区的神经网络连接受损有关，本研究病例数有限，需要加大样本含量进一步研究加以证实。

不同Galassi分型间评分无差异(P>0.05)，暗示囊肿体积大小和认知功能损害程度之间缺少相关性，这与既往文献报道临床症状与囊肿大小并不相关的研究[4-5，14]结果相一致，可能是发育中颅骨根据颅内容物逐渐成形，所以颅内囊肿创造了附加颅内空间，以致于不同大小的囊肿产生类似的认知功能障碍。这种现象不仅可以解释某些囊肿术后症状已经改善但脑组织仍未回复，膨胀的脑组织也不能完成完全填补缺损，而且暗示了囊肿大小和认知功能缺少相关性，故而某些囊肿较小但症状典型可能存在手术意义。

本研究中蛛网膜囊肿手术，主要以影像学表现和头痛、癫痫等强力的临床症状作为适应证，但在研究中同时进行了认知功能测验。根据结果提示认知功能测验可以在蛛网膜囊肿治疗中常规使用，评价有无认知功能障碍，作为术前适应证的考虑。