陆伟哲，曾玲芸，刘铁榜

(安徽医科大学深圳精神卫生学院·深圳市精神卫生中心，广东 深圳 518000

1 病 例

患者，女性，46岁。2019年2月14日下午在家中无明显诱因急起胡言乱语、话多吵闹，家人无法与其正常交流，后逐渐出现恶心不适、言语含糊、行为紊乱等，但无自伤自杀及冲动伤人行为。家人觉其精神异常，于2019年2月15日送至我院门诊就诊。患者病前性格外向、急躁。既往有高血压病史，未规律监测血压；无精神活性物质使用史，无精神疾病史及家族史。体格检查：心肺腹正常，颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，感觉系统未见异常，双侧Babinski征(-)，kening征(-)，Brudzinski征(-)。精神科检查：意识清晰度下降，衣着整洁，年貌相称，定向力完整，检查欠合作，行为怪异，注意力不集中。未引出明显的幻觉、妄想等精神病性症状。思维欠连贯，回答问题内容含糊不清。考虑患者既往有高血压病史，无精神异常病史，此次突发精神异常，门诊医师急查颅脑CT示左侧颞顶叶脑出血大小约25 mm×40 mm×37 mm。见图1。右侧外囊区软化灶，紧急转至脑外科治疗。

图1 左侧颞顶叶脑出血大小约25 mm×40 mm×37 mm

2 讨 论

在精神科临床诊疗中，因脑血管疾病(如脑出血)所致的急性精神障碍多见于50岁以上合并高血压患者。多数患者在起病前存在一定的生物心理社会因素，如剧烈的情绪波动、饮酒过度、睡眠欠佳等。其中高血压性脑出血发生的部位多见于基底核的壳核、内囊区、脑叶、脑干、小脑及脑室等[1]。脑出血后血肿的占位效应及脑组织水肿直接损坏压迫不同脑区可引起相应的精神症状[2]。同时老年人的大脑退行性病变也增加了脑出血引起相关功能障碍的可能性，患者的病前人格特征及遗传因素等也可能发挥一定作用。不同脑区受损所表现的精神症状各有不同，如额叶受损的表现以情感障碍为主，颞叶、顶叶受损则可能出现智能障碍[3]、情感障碍及幻觉、妄想等精神分裂症状[4]。尽管该患者属于中年人群而非老年人群，并且临床表现为类似精神分裂样症状，神经系统检查未查见阳性病理征，但患者意识清晰度下降，思维不连贯，精神检查不合作，伴恶心不适，故仍需要进一步考虑器质性精神障碍可能。本案例中患者行颅脑CT提示左侧颞顶叶脑出血，相应脑区功能损害与其精神分裂样表现相符。

以精神症状为首发表现的脑出血在国内外精神科临床诊疗中虽然少见，但往往病情复杂，多出现在有高血压病史的老年患者中，并且常无神经系统阳性病理征[5-8]。而本案例提示：对于首次就诊、急性起病，尤其既往存在高血压病史的患者，即使是中青年，无神经系统阳性体征，也应注重既往病史的采集及相关体格检查，脑出血为进行性疾病，神经系统体征变化大，临床容易遗漏反复多次查体，且患者表达不清晰，颅脑CT可以在1分钟左右完成大脑扫描，快速排除脑出血。因此颅脑CT可作为一项常规检查，提高诊疗准确性，改善预后。