文/中日医院心脏科主任医师 柯元南 图片提供/壹 图

二、抗血小板治疗

1.阿司匹林

冠心病患者服用抗血小板药物的目的是防止血小板在动脉粥样硬化斑块表面聚集形成血栓，而发生心血管事件。常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、西洛他唑等。这些抗血小板药物通过不同的途径达到抑制血小板聚集的作用。最常用的是阿司匹林，这是因为其价格便宜，且预防心血管事件的效果确切，许多大规模临床研究的结果也支持。一般稳定的冠心病患者用阿司匹林一种药抗血小板就可以，每日剂量75～150毫克。阿司匹林通过花生四烯酸途径抑制血小板聚集，接触过阿司匹林的血小板不再有聚集功能。阿司匹林抑制血小板聚集的作用是不可逆的，因此服用阿司匹林者如要做手术，或者拔牙、安装起搏器等，最好停用阿司匹林5～7天，待新生的血小板足够多，血小板聚集功能恢复后再做手术，以免出血过多。已有冠心病或有冠心病高危因素者，需要长期服用阿司匹林来预防或减少心血管事件。而对于经过医生评估属于冠心病中危或低危者，权衡利弊，可不必长期使用阿司匹林。阿司匹林服用时间可根据患者个人情况，任何时候均可。

阿司匹林用于冠心病的二级预防效果明显，因此必须使用。对于冠心病的一级预防（即目前还没有冠心病，用阿司匹林来预防冠心病）、高危因素者（如合并糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、肥胖等多个危险因素），应用阿司匹林也可能获益。但是，对于危险因素不多者，阿司匹林的获益较小，如果长期服用可能要冒一定风险（例如出血）。所以说，社会上有“40岁以上的人都需要服用阿司匹林”的说法，是没有根据的。

阿司匹林主要的副作用是胃刺激和出血。肠溶制剂可以减少胃刺激。如出现黑便应及时就医调整用药。

2.氯吡格雷

对阿司匹林过敏或不耐受者，如有溃疡病等情况，可以改用氯吡格雷。氯吡格雷抑制血小板聚集的途径与阿司匹林不同，它是抑制通过二磷酸腺苷（ADP）途径诱导的血小板聚集。氯吡格雷的价格较贵，因此不作为冠心病抗血小板治疗的首选。氯吡格雷是一种前体药，即本身在体外没有抑制血小板聚集的作用，必须在体内经过肝脏代谢后才有抑制血小板聚集的作用。有些人肝脏缺少一种代谢氯吡格雷的肝酶（CYP2C19），或代谢能力较低，会使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用减弱。这类患者可改用普拉格雷或替格瑞洛。这两种抗血小板药物的作用途径与氯吡格雷相同。有时也可使用西洛他唑来抑制血小板聚集。与阿司匹林相似，氯吡格雷、普拉格雷抑制血小板聚集的作用也是不可逆的，使用这些药物的患者如需外科手术，也应停用1周。而替格瑞洛抑制血小板聚集的作用是可逆的，停药数小时后血小板聚集功能即可恢复，因此外科手术前不必停药1周。

急性冠脉综合征患者（急性ST段抬高心肌梗死，急性非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛）或支架术后，为了防止支架内血栓形成，需要更积极地进行抗血小板治疗。这时需要阿司匹林与氯吡格雷，或与普拉格雷、替格瑞洛联合应用（二联抗血小板治疗），有些患者甚至还要短期联用第三种抗血小板药物（如替罗非班）。支架术后一般二联抗血小板治疗1年，以后改为单独阿司匹林抗血小板治疗，长期维持。（ 待续）