于 芳，冯倩倩，张红雷，罗 杰

（中日友好医院 病理科，北京 100029）

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolus protein deposition sickness，PAP）是一种少见、病因未明的弥漫性肺部疾病，组织方面特征性地表现为肺泡腔内沉积大量不可溶性磷脂蛋白样表面活性物质[1]。该物质过碘酸雪夫（periodicacid-schiff，PAS）染色阳性，能破坏肺气体交换，最终导致呼吸衰竭甚至死亡[2]。此病患病率低，报道例数少，临床及病理科医生均容易误诊。本文旨在探讨特殊染色在辅助诊断和鉴别诊断PAP中的应用。

1 材料与方法

1.1 材料

收集我科6例临床疑似PAP的患者临床资料及病理标本。5例经支气管镜肺活检（transbronchil lung biopsy，TBLB），1例为支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）。对照研究病例1例肺水肿、1例急性纤维素性机化性肺炎。8例患者临床表现及临床影像学资料见表1。

1.2 方法

TBLB标本经4%中性甲醛固定，BALF标本与95%酒精按照2:1的比例混合，3000r/min离心，弃上清，常规脱水，石蜡包埋后切片，切片厚度4μm，切片均HE染色、PAS、淀粉酶消化后过碘酸雪夫染色（D-PAS）、黏液卡红染色、奥新兰（AB）、六胺银染色、磷钨酸苏木精染色（PTAH）染色。

1.3 结果判定

光镜下观察，判断组织化学染色阳性的标准为:PAS阳性与D-PAS阳性均表现为细颗粒状蛋白性物质呈粉红色；黏液卡红阳性表现为黏液呈红色；AB染色呈淡蓝色细颗粒，判定为弱阳性；六胺银染色真菌呈黑色；磷钨酸苏木精染色（PTAH）纤维素呈蓝色。

2 结果

2.1 巨检

纤维支气管镜下肺活检5例，送检均为小块肺组织，长 0.5～1.6cm，直径 0.05～0.1cm，灰白色，质软。1例 BALF，BALF的大体特征性改变，为乳白色，不透光豆渣样液体，离心沉淀物总体积2×1.6×0.5cm，灰白灰黄色，质软，全。

2.2 镜检

5例TBLB共同的组织学特点为肺泡腔内见粉染物质及多少不等的退变及脱落的肺泡上皮细胞，肺泡壁偶见少量炎细胞浸润。其中3例肺泡腔内的粉染物质呈颗粒感（图1见封三）。1例细支气管腔内可见大小不等针状裂隙及散在的吞噬细胞（图2见封三）。1例肺泡腔内的粉染物呈泡沫状。1例BALF为片状嗜伊红性细颗粒状物质。

图1 多个肺泡腔内可见粉染颗粒状物质沉积（箭头处），PAS染色（×100）。

图2 阳性颗粒状物其间可见大小不等针状裂隙（箭头处），D-PAS染色（×400）。

2.3 特殊染色

6例患者中 PAS染色均阳性，D-PAS染色4例 D-PAS（+），2 例 D-PAS（灶+），黏液卡红染色均阴性，AB 染色1例弱阳性其余5例阴性，六胺银染色其中1例阳性，其余5例均阴性，PTAH 6例均阴性。对照病例第7例患者肺水肿病例所有染色均阴性；第8例患者急性纤维素性机化性肺炎病例PAS、PTAH染色均阳性，D-PAS、黏液卡红染色、AB染色、六胺银染色均阴性。

表1 6例疑似PAP及2例对照病例的临床资料

2.4 结果

表1中6例临床怀疑PAP的患者，前5例诊断为PAP，第6例患者肺泡腔内的粉染物为呈泡沫状，特殊染色PAS、D-PAS、六胺银染色均阳性，黏液卡红染色、AB、PTAH均阴性，诊断为肺孢子虫肺炎。

3 讨论

3.1 诊断依据

PAS阳性既可能表示是糖蛋白，也可能是脂蛋白，只有用淀粉酶将糖蛋白消化后PAS阳性才能说明肺泡腔内或BALF中的蛋白性物质为脂蛋白。黏卡染色阴性，进一步说明蛋白性物质是脂蛋白。AB染色脂蛋白可以呈弱阳性或阴性，才可以诊断PAP。PTAH阴性，以此除外有纤维素的存在。

3.2 鉴别诊断

PAP需与肺孢子虫肺炎相鉴别。两者在临床症状，CT表现（肺孢子虫肺炎患者影像学也可以出现碎石路面征和地图征）及部分组织学改变均相似，后者肺泡内所含物质PAS染色阳性，但为泡沫状或囊状，蜂窝状物质，呈嗜酸性，并伴有肺泡间质的淋巴细胞、浆细胞浸润和肺泡上皮增生。在肺泡腔内有颗粒泡沫状蛋白物质和大量吞噬细胞吞噬肺孢子菌，六胺银、PAS染色菌体呈阳性反应，诊断肺孢子虫肺炎成立。PAP与肺孢子虫肺炎相鉴别可行六胺银染色，PAP的患者六胺银染色（-），肺孢子虫肺炎的患者六胺银染色（+）。

PAP需与肺水肿相鉴别。肺水肿光镜下肺泡腔内含不等量的水肿液，少量纤维素，红细胞等，HE染色呈淡粉色与PAP不易鉴别，可行PAS，D-PAS染色，肺水肿PAS，DPAS染色均呈阴性，PAP患者PAS，D-PAS染色均呈阳性。

PAP需与急性纤维素性机化性肺炎相鉴别。急性纤维素性机化性肺炎病变呈斑片状分布，肺泡腔内见纤维素性渗出，部分渗出纤维素周成纤维细胞包绕形成机化。急性纤维素性机化性肺炎病变内有大量纤维素渗出，形成纤维素球，PTAH染色阳性，而PAP患者PTAH染色阴性。

PAP是肺科罕见病，报道例数少，误诊率高，易实施的确诊手段没有得到很好地利用。典型的PAP肺泡腔内出现均质嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质并有针状裂隙，蛋白性物质 PAS，D-PAS阳性，黏卡染色阴性，AB染色弱阳性或阴性具有诊断意义。