叶晓丹　莫燕虹　林姗姗

[摘要]目的 研究无保护会阴接生联合会阴阻滞麻醉对自然分娩的临床价值，为产妇分娩的方式选取提供参考。方法 随机选择2017年6月～2018年6月我院接收的4803例产妇，按随机数字表法，将其分为两组，对照组采用常规的方式生产，于宫口开全后平卧位，用常规的保护会阴方法接产;观察组采取无保护会阴接生配合会阴阻滞麻醉的方法生产。比较两组的产程、出血量、产妇会阴和新生儿的情况等，统计观察组体位的选取种类。结果两组第一产程和出血量相近，差异无统计学意义（P>0.05），观察组的第二产程明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组新生儿Apgar评分要优于对照组（P<0.05）。观察组的会阴疼痛、会阴侧切者比例较少，而会阴完整、I度撕裂者的比例较多，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组均无会阴III度撕裂伤，在会阴II度撕裂伤的比例上也相近（P>0.05）。观察组采取半坐位1123例（46.8%），侧卧位641例（26.7%），中途有体位更换480例（20.0%），站位31例（1.3%），蹲位127例（5.3%）。结论 对足月单胎行自然分娩的产妇，无保护的会阴接生联合会阴阻滞麻醉可以减少分娩不适及产后出血，减少会阴损伤，值得推广。

[关键词]分娩;无保护;会阴;第二产程;会阴阻滞麻醉

[中图分类号]R714.3

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2019）02-100-04

目前，我国产妇分娩的主要体位是半卧截石位。平卧位接生和仰卧位的分娩方式会影响到子宫的血供，增加第二产程的时间[1]。有研究认为平卧位分娩容易引起胎儿的宫内缺氧，影响到胎先露的下降，增加了难产以及会阴侧切等风险[2]。会阴侧切术这一助产手术是为了加快第二产程，从而防止产妇的会阴出现严重撕裂伤等。因而，尽量减少平卧位的接产，而采取非平卧体位的分娩方式，如半卧位、坐位、俯卧位以及蹲位等是提高分娩效果的有效途径。会阴阻滞麻醉下的无保护会阴接生则可方便胎位的旋转、下降，提高顺产率，减少新生儿因缺氧带来的各种并发症，对产妇则可减少其会阴疼痛、损伤等不适带来的难产，减少会阴侧切的概率[3]，本研究应用该方法于产妇的自然分娩，取得了理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2017年6月～2018年6月分娩的4803例产妇，入选者均为初产妇，经过超声影像学检查为单胎妊娠，排除有胎方位、胎心音异常，排除有经阴道分娩的禁忌症，有严重基础疾病以及其他高危因素者，产妇会阴部位无炎症、瘢痕等可能影响会阴接生的情形。在与产妇和其家属签署了分娩的知情同意书后，按随机数字表法，将其分为观察组与对照组，观察组2402例，年龄20～28岁，平均（26.1±1.5）岁，孕37～42周，平均（37.98±1.20）周，对照组2401例，年龄21～29岁，平均（26.9±1.1）岁，孕37～42周，平均（39.26±1.27）周，两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规的生产方式，于产妇宫口开全之后让其平卧在产床上，采用传统保护会阴的方法对其接生。观察组则应用无保护会阴接生配合会阴阻滞麻醉的方式生产，具体操作如下。待产妇子宫口开全开始行会阴神经阻滞麻醉。注射器抽取浓度2%的利多卡因（河北天成药业股份有限公司，H13022313）10mL，将其与生理盐水10mL稀释至20mL，以食指、中指进阴道，触到坐骨棘后取9号穿刺针，沿手指方向引导穿入，刺入距坐骨棘内侧约0.5cm的部位，确认回抽无血，对其注射利多卡因5mL，一边退针，一边同时缓慢均匀地注射，余下的5mL利多卡因行会阴的局部浸润麻醉，应用相同处理对侧。采用的无保护会阴接生大致操作为：产妇取非平卧位，待宫口开全后变为半卧位。在胎头拨露约2～3cm时，准备接生，当产妇的会阴后联合紧张时注意减缓胎头的娩出速率，助产士指导产妇正确使用腹压，引导其配合呼吸，将胎儿缓慢娩出。

1.3 观察指标

记录好产妇的产程用时、出血量，比较两组产妇产后的会阴状况、体位选择情况等。新生儿的Apgar评分标准参考《实用新生儿学》。产妇的疼痛分级标准参照五指疼痛评分法，以拇指代表无法忍受的疼痛，计5分;示指代表剧烈疼痛，计4分;中指代表明显的疼痛，计3分;环指代表轻度疼痛，计2分;小指代表稍微的不适，计1分[4]。会阴撕裂的程度分为三度[5]，其中I度撕裂伤表现为产妇会阴部的表皮与阴道黏膜的轻微裂伤，但未伤及肌肉层;II度撕裂伤表现为撕裂伤已至会阴皮肤、阴道黏膜的肌肉层和阴道后壁黏膜;III度撕裂伤较为严重，伤口向下扩展，有肛门外括约肌的断裂，更有阴道、肛门及直肠贯通，直肠外露等情形。

1.4 统计学方法

本临床统计所获得的数据结果采用SPSS18.0的统计软件进行统计处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 兩组母婴情况比较

两组产妇的第一产程、产后出血量相近，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组产妇的第二产程明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组的新生儿平均体重比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组产妇的新生儿Apgar评分要优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 观察组产妇体位的选择情况

观察组没有行平卧位分娩的产妇，其中采取半坐体位者1123例（46.8%），取侧卧位者641例自然分娩（26.7%），中途有体位更换者480例（20.0%），取站位者31例（1.3%），取蹲位者127例（5.3%）。

2.3 两组产妇疼痛情况比较

观察组产妇疼痛评分在1～2分的比例要显著多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而在3分的比例为6.0%，要明显少于对照组的19.6%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组产妇均未出现无法忍受的疼痛;观察组无4分者，而对照组有2.5%的产妇为剧烈疼痛者。因而观察组产妇的疼痛情况要显著轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组产妇会阴状况比较

观察组产妇会阴侧切的比例较低，而会阴完整者、I度撕裂的比例较高，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未发生会阴的III度撕裂伤。两组在会阴II度撕裂伤的发生率上差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

自然分娩的产妇在生产过程中，新生儿可以受到产道的挤压，因而其肺部可以得到良好的发育[6]。产妇的产后恢复也较为迅速，远期生活质量较剖宫产者更好[7]。比较分析不同的分娩体位的优缺点，根据产妇的自身实际，选择合适的分娩方式十分重要。有研究认为[8]，蹲位联合半卧的体位更符合生理解剖，可以降低产妇的难产率，缩短第二产程[9]。孕晚期的女性骨盆倾斜在55～60°之間[10]，合适的体位可以帮助产轴、胎轴方向一致，提高胎儿在产道中的顺应性，降低分娩的阻力[11]。而仰卧位的分娩使骨盆可动性受限制，重力的正性作用也减少了，最终延长了产程[12]。

本研究中，观察组的第二产程有了明显的缩短，与之相符。产妇生产时的体位也会影响到胎儿的血氧分压和动脉血压[13]。取仰卧位者，其胎儿发生低血压综合征、血氧分压下降的几率上升，而取侧卧位者[14]，这一情况可以好转。平卧位分娩时，产妇的腰椎曲度增加，妊娠子宫压迫下腔静脉、髂动脉，影响到腹主动脉[15]，使得子宫血流变少，下腔静脉回流受阻，回心血量降低[16]，增加新生儿窒息的风险[17]。本研究观察组未出现新生儿窒息的情况，而对照组的2例经处理平安出院。因而在正常生产中，需尽量避免平卧位。本研究中，产妇在胎头拨露后体位转变为半卧位，行无保护会阴接生辅以会阴阻滞麻醉，可减少会阴损伤的程度。例如观察组会阴I度撕裂的比例超过了60%，而对照组仅为40%左右，观察组会阴完整的例数也比对照组高出数倍，且会阴侧切、疼痛的比例均较少。无保护会阴接生可降低会阴的压迫程度，联合助产士的指导，使会阴周围肌肉组织放松，达到降低分娩损伤的目的。剖宫产增加了产妇远期并发症的风险。

综上所述，无保护会阴接生联合会阴阻滞麻醉用于自然分娩可使会阴肌肉松弛，减少分娩时的不适感，有利于会阴的充分扩张，加强对产妇会阴的保护，降低会阴II、III度裂伤发生率，减轻疼痛等，体现出分娩的人性化，值得临床推广应用。

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