周妙苗， 李卉， 钟琦， 彭勉

(武汉大学中南医院， 湖北 武汉 430071)

随着监测手段的完善，喉返神经的实时监测在甲状腺手术中的应用越来越广泛[1-2]。但术中喉返神经的监测对麻醉提出了新的要求，因为麻醉诱导时肌松药的使用会阻断喉返神经与相关肌肉之间的兴奋传递，影响术中对喉返神经功能的判断；而插管或术中牵拉引起气管导管对声门和气道的刺激时，少用或不用肌松药又可能使患者发生呛咳反应，导致患者心率、血压甚至颅内压的升高，对患者特别是有心脑基础疾病的患者极为不利。右美托咪定作为一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抗交感神经的作用[3]，有研究显示, 右美托咪定能够预防和抑制全麻期间的呛咳反应，包括芬太尼和舒芬太尼诱导引发的呛咳反应以及插管拔管诱发的呛咳反应[4-8]。本研究将探讨右美托咪定在喉返神经监测甲状腺手术中的防呛咳作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床试验经医院伦理委员会审批同意，所有患者或授权委托人均签署知情同意书。选择2018年6月～12月拟行甲状腺手术及术中喉返神经监测的患者60例。纳入标准：接受全身麻醉、ASA分级1～3级、心电图正常、年龄16～60岁、体质量指数18～40 kg/m2，男女不限、住院病人。60例患者随机分为两组，右美托咪定组(A组)和对照组(B组)，每组30例。排除标准：对相关药物过敏、预计困难气道、高血压、心脏病、或脑血管疾病患者，心电图异常、有呼吸系统疾病史(如COPD史、肺气肿、肺大泡、慢性咽炎、近期上呼吸道感染等)患者。

1.2 方法

患者入室后常规监护血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放外周静脉。所有全麻患者根据随机分层分组法进行全麻诱导、诱导完成后面罩加压给氧3 min，置入喉返神经监测气管导管，机械通气。A组：按负荷剂量缓慢静脉推注右美托咪定0.5 μg/kg(持续时间5 min)，然后依次给予丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，术中采用右美托咪定0.4 μg/(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)维持。B组：依次给予丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，术中采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)维持。

1.3 观察指标

喉镜置入难易程度：记录气管插管时喉镜置入的难易程度,分为容易(1分)、中度(2分)、困难(3分)三个等级。声门位置：记录气管插管时声门是否外展，声门外展(1分)、声门居中(2分)、声门关闭(3分)。呛咳反应：分别记录插管和手术过程中患者呛咳反应的发生情况，呛咳程度分为3级，无呛咳(0分)、轻微呛咳(1分)、明显呛咳(2分)。插管情况：记录插管情况，插管一次成功(0分)，插管2次成功(1分)，插管3次或3次以上成功(2分)，插管失败追加肌松药(3分)。不同时间点的心率(HR)和平均动脉压(MAP)：分别记录插管前(T0)、插管即刻(T1)、插管后15 s(T2)、插管后1 min(T3)时患者的HR和MAP。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

60例患者全部完成了试验，两组患者的性别、年龄、体质量指数、ASA分级及基础心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较Tab.1 Basic information of patients

2.2 插管条件、呛咳反应及插管情况

A组和B组喉镜置入难易程度和声门位置评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组的呛咳反应明显比B组轻(P<0.01)，A组插管一次性成功率高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 A组和B组的插管条件、呛咳反应及插管次数Tab.2 Intubation condition, cough response and the numbers of intubation

2.3 心血管反应

T0时点A组与B组的HR及MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)； T1、T2、T3时点A组患者的HR及MAP低于B组(P<0.05),见表3。

表3 A组和B组患者的心血管反应Tab.3 The effect of dexmedetomidine on Cardiovascular response at T0 point

3 讨论

甲状腺手术术中神经监测技术安全可靠，在排除术后喉返神经麻痹方面，具有高准确性、特异性和敏感性[9]。肌松药会干扰神经监测电信号，故在应用喉返神经监测的甲状腺手术推荐采用1倍ED95即0.05 mg/kg 顺式阿曲库铵诱导[10]。然而，用于气管插管，非去极化肌松药的常用剂量应为2～3倍的ED95，顺式阿曲库铵应为1.5 mg/Kg，低于这个插管剂量，患者会出现明显地呛咳，甚至无法完成气管内插管[11]。本研究中，诱导时采用指南推荐的1倍ED95的顺式阿曲库铵进行诱导，在气管导管置入和术中操作时，A组呛咳反应的发生率明显低于B组，表明插管前给予右美托咪定可以明显减轻行喉返神经监测甲状腺手术中插管和术中牵拉引起的呛咳反应。本研究结果显示，在喉镜置入难易度和声门的显露度上，A组与B组没有明显差异，表明右美托咪定不能增加肌肉松弛度使喉镜更容易置入，也不能增加声门的显露程度，使喉返神经监测气管导管更容易通过声门。A组的插管成功率要高于B组，可能与A组呛咳发生率低有关。

右美托咪定被广泛用于减轻喉镜检查和气管插管拔管带来的压力反射[12]。特别是在一些特殊插管中，比如清醒光纤插管，右美托咪定被证明能够提供更好的插管条件、血液动力学稳定性以及自主呼吸的保留[13]。右美托咪定可显著抑制气管拔管时的咳嗽和血流动力学反应[14]。气管造口是创伤重症监护病房的常见手术，右美托咪定能够减轻气管造口术后的呛咳反射以及由此引起的血流动力学反应[12]。本研究结果显示，A组与B组插管前的HR及MAP差异无统计学意义，表明右美托咪定诱导并不容易引起心动过缓或血压降低；A组插管即刻、插管后15 s和插管后1 min患者的HR及MAP低于B组，提示在喉返神经监测的甲状腺手术中，右美托咪定能够减轻插管引起的心血管反应。

插管和术中牵拉引起的呛咳反应是气道刺激引起的保护性反射。右美托咪定减轻呛咳反应的可能机制有：(1)通过α2肾上腺素能受体减少乙酰胆碱释放[15]，(2)对气道平滑肌的舒张作用，(3)减少传出神经纤维C介导的速激肽释放[13]。右美托咪定类似于可乐定，具有抑制交感神经的作用，可降低去甲肾上腺素浓度，这也许是右美托咪定减少心血管反应的原因之一[7]。

综上所述，在使用喉返神经监测的甲状腺手术中，右美托咪定诱导能够预防气管插管和术中牵拉引起的呛咳反应，并减轻呛咳引起的心血管反应，使麻醉诱导和手术过程更平稳、气管插管更顺利。