黄军伟 陈钦寿 潘思波

肝硬化是导致门静脉高压症的主要原因之一,脾功能亢进和食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症常见的并发症［1］。对于肝硬化门静脉高压症的外科治疗分为分流术和断流术。随着腹腔镜技术的发展,微创手术治疗肝硬化门静脉高压症在临床上得到广泛应用,手术技术逐渐成 熟［2］。本文通过比较脾切除加断流术、腹腔镜脾切除加胃冠状静脉结扎和腹腔镜脾动脉加胃冠状静脉结扎3种手术的区别,对腹腔镜下脾动脉及胃冠状静脉结扎在肝硬化门静脉高压症中的应用进行初步研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月～2018年7月本院收治的肝硬化门静脉高压症患者24例,随机分为A组(10例)、B组 (8例)和C组(6例)。A组患者年龄49～75岁,平均年龄(62.7±8.7)岁；B组患者年龄48～76岁,平均年龄(61.3±6.4)岁； C组患者年龄50～74岁,平均年龄(63.1±7.5)岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均经CT、胃镜、肝功能等检查确诊为肝硬化门静脉高压症,均有不同程度的脾肿大、脾功能亢进、腹水、血小板降低、消化道出血等症状。

1.2 手术方法 A组进行脾切除+断流术治疗,仰卧位,全身麻醉(全麻),建立气腹,置入5 mm套管,超声刀分离脾周粘连,脾动脉起始处分离主干,将脾膈韧带、脾胃韧带等离断,直到脾脏切除,止血,放置引流管。B组进行腹腔镜脾切除+胃冠状静脉结扎治疗,腹腔镜脾切除同A组,然后经操作孔吸干净腹水,大号Hem-o-lok夹闭胃冠状静脉。C组进行腹腔镜脾动脉+胃冠状静脉结扎治疗,头高足低改良截石位,全麻,建立气腹,胃冠状静脉结扎同B组,打开的胃胰皱襞左侧、第11P组淋巴结的区域范围内、脾动脉跳动明显处,解剖游离出脾动脉约 1.0 cm,用分离钳钳夹观察脾脏血运,无缺血改变后用大号 Hem-o-lok夹闭脾动脉。

1.3 观察指标 比较三组患者手术前后肝功能(包括谷丙转氨酶、总胆红素和白蛋白)改变情况、手术时间及术中出血量。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术前后肝功能指标比较 手术前,三组谷丙转氨酶、总胆红素、白蛋白水平水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组手术后的谷丙转氨酶(116.8±17.6)U/L高于手术前的(87.7±16.6)U/L,差异具有统计学意义(P＜0.05)；A组手术后谷丙转氨酶高于B组和C组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；B组和C组手术前后谷丙转氨酶水平组间、组内比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组手术后总胆红素水平高于手术前,A组和B组手术后白蛋白水平均低于手术前,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；B组和C组手术前后总胆红素水平组内比较,三组手术后总胆红素水平组间比较,C组手术前后白蛋白水平组内比较,三组手术后白蛋白水平组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 三组患者手术时间和术中出血量比较 B组患者的手术时间长于A组和C组,A组患者的手术时间长于C组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。A组和B组患者的术中出血量均多于C组,A组患者的术中出血量多于B组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 三组患者手术前后肝功能指标比较(±s)

表1 三组患者手术前后肝功能指标比较(±s)

注：与本组手术前比较,aP＜0.05,bP＞0.05；与A组手术后比较,cP＜0.05,dP＞0.05；与B组手术后比较,eP＞0.05

组别 例数 谷丙转氨酶(U/L) 总胆红素(μmol/L) 白蛋白(g/L)手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后A组 10 87.7±16.6 116.8±17.6a20.8±4.7 27.5±7.6a35.1±4.5 30.2±4.2a B组 8 88.9±15.8 90.1±15.4bc20.3±6.8 24.2±5.4bd34.6±3.1 31.5±2.4ad C组 6 89.6±17.7 86.4±18.5bce20.7±6.1 22.7±8.5bde35.2±4.6 33.5±3.5bde

表2 三组患者手术时间和术中出血量比较(±s)

表2 三组患者手术时间和术中出血量比较(±s)

注：与A组比较,aP＜0.05；与B组比较,bP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml)A组 10 248.5±67.8 356.1±11.4 B组 8 305.3±78.7a 305.3±78.7a C组 6 53.6±8.9ab 53.6±8.9ab

3 讨论

门静脉高压症的发病原因很多,主要是门静脉畸形或是发生血栓导致血流受阻,导致门静脉血压增高,进而会导致患者出现呕血黑便、消化道出血、脾肿大、腹水等症状,严重时消化道大出血发病急、病情重、出血量大,如不及时治疗会危及患者生命安全［3］。其中肝硬化是导致门静脉高压症的主要原因之一。

肝硬化门静脉高压症被认为是最难治疗的疾病之一,脾功能亢进和食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症常见的并发症［4］。对于肝硬化门静脉高压症的外科治疗分为分流术和断流术,分流术可以降低门静脉压力,但是手术操作复杂,对患者的创伤大,门体分流可增加肝性脑病的发生率,而且肝脏的血液供应明显减少,肝功能会进一步恶化。所以分流术使用频率不高。断流术具有操作简便,对患者的创伤小等优点［5］,与分流术相比更适合肝硬化门静脉高压症患者,主要有选择性断流、贲门周围血管离断等。随着腹腔镜技术的发展,微创手术治疗肝硬化门静脉高压症在临床上得到广泛应用,手术技术逐渐成熟。

本文结果可知,A组的脾功能亢进改善最明显,但手术时间、出血量及术后肝功能损害最大,因为该方法未能处理食管下段胃底肌层及黏膜下层曲张静脉,术后再出血率高；B组 的脾功能改善较好,手术切口短,胃肠功能恢复快,但手术时间长,部分出血量较大,对于肝硬化门静脉高压症引发的脾肿大,该手术难度大、风险高,并且有1例中转开腹手术,术中出血量较多,术后并发胰漏；C组虽然脾功能亢进改善一般,但是该手术操作简单,手术时间最短,出血量最少,术后肝功能损害最轻,尤其适合肝功能较差、合并小肝癌的患者,同时可行肝癌消融或切除治疗,术后恢复快、安全性高。

综上所述,腹腔镜下脾动脉及胃冠状静脉结扎对肝硬化门静脉高压症的治疗,肝功能损伤小,手术操作简便,出血少,值得在临床推广使用。