朱振华，刘林林

(南昌大学第一附属医院消化科，江西 南昌 330006)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis, UC)是一种病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要以持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便等为主要临床表现。目前认为，它是环境因素作用于遗传易感人群，在肠道菌群的参与下引起的异常免疫反应及炎症[1-3]。它是一种终身性疾病，长期处于缓解与活动交替，目前还没有治愈该病的方法，需要长期甚至终生药物治疗以达到长期维持缓解的目标。目前UC的诊断缺乏金标准，主要结合临床表现、结肠镜及病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他感染性结肠炎的基础上作出诊断。结肠镜检查并活检是诊断的重要依据。结肠镜检查能评估肠道是否达到黏膜愈合，但无法明确是否达到粘膜组织学愈合，即是否存在粘膜组织学炎症活动，易致病变严重程度的低估。然而，长期、多部位进行黏膜活检的监测方法费时费力，增加医疗费用及出血风险。因此，亟待开发一种新的技术或方法来解决这一问题。

共聚焦激光显微内镜(Confocal laser endomicroscopy, CLE)是一种新的内镜成像技术，即可观察消化道黏膜组织和细胞，还可观察黏膜层内的微血管等结构。目前研究结果显示，UC在CLE下的表现与组织学具有高度一致性，而CLE在判断内镜下达到黏膜愈合的缓解期UC患者是否达到组织学愈合(即无活动性炎症)的研究较少，本研究拟应用CLE评价其在判断缓解期UC患者组织学愈合的价值。

1 资料与方法

1.1研究入组及排除标准纳入2014年1月～2016年12月我院内镜下达到粘膜愈合的左半结肠炎或广泛结肠炎UC缓解期患者进行CLE检查。

纳入标准：①结合病史、临床表现、结肠镜及病理检查确诊为UC的患者；②左半结肠炎及广泛结肠炎UC缓解期患者，缓解期UC被定义为大便次数≤3次/日，成型，无血；③本次共聚焦内镜检查白光内镜提示达到粘膜愈合的患者。排除标准：有荧光素钠过敏史，严重心肺疾病者，伴有肝脏、肾脏功能不全，黄疸，凝血功能障碍，活动性消化道出血，处于哺乳期或妊娠期以及伴有其他普通结肠镜禁忌症的患者均被排除。所有入组患者均签署知情同意书。

1.2共聚焦内镜的操作本研究采用荧光素钠作为对比剂以获得高对比性图像。部分患者有药物过敏，术前需做药物过敏试验：静脉推注1 mL 2%的荧光素钠后观察15 min，观察内容包括心率、血压、呼吸等生命体征及有无不适及局部皮肤反应等，如无药物过敏反应发生后，可进入内镜操作。CLE的操作过程与常规电子肠镜相似，首先进镜到回末，进行常规内镜的检查，对肠道各个部位进行观察后分别对直肠及乙状结肠进行CLE逐层扫描。观察前应用去泡剂冲洗肠道表面粘液，静脉注射5～10 mL 10%的荧光素钠后，启动共聚焦激光扫描系统，内镜的头端紧贴于粘膜表面。随后对共聚焦激光扫描区域进行活检。

1.3观察指标及评价标准本研究中UC炎症活动程度的CLE分类采用QiLu分类系统[4]：根据UC患者的结肠黏膜隐窝结构的4个类型，即A型隐窝大小正常，排列规则；B型隐窝大小正常，排列紊乱；C型隐窝排列紊乱，开口明显扩张；D型隐窝破坏，或见隐窝脓肿。正常结肠黏膜主要表现为A型，慢性炎症主要为B型，活动性炎症主要表现为C型或D型。UC黏膜病理活检炎症活动度应用Geboes指数进行评分[5]，≤3.0的评分提示非活动性炎症，>3.0的评分提示活动性炎症。观察CLE对肠道黏膜炎症活动判断的准确性。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件进行分析。采用例数，平均值等来总结计量资料，采用各类的频率及百分数来表示计数资料。

2 结 果

2.1患者基线资料2014年1月～2016年12月我院21例内镜下达到粘膜愈合的左半结肠炎或广泛结肠炎UC缓解期患者，其中男13例，女8例，平均年龄(35.6±8.7)岁，见表1。

表1 UC患者人口学及临床特征

2.2CLE与病理活检比较21例患者中收集符合质量要求的直肠及乙状结肠CLE图像及肠道黏膜病理共34份，其中CLE-A级病变Geboes评分均≤3，1份CLE-B级病变Geboes评分>3，13份CLE-C级病变Geboes评分>3，CLE-D级病变Geboes评分均>3，具体CLE分类及病理对照见表2。其中CLE-C级及CLE-D级提示活动性炎症，其诊断内镜下粘膜愈合患者活动性炎症的敏感性、特异性及准确性分别为94.1%、88.2%及88.9%。

表2 CLE分类与病理Geboes评分的比较

3 讨 论

目前UC患者在足量药物诱导缓解后可转换为小剂量维持治疗，而药物转换时机常以临床缓解或内镜下黏膜愈合为依据。但临床缓解甚至内镜下黏膜愈合并不能反映疾病完全处于缓解期。部分处于临床缓解期且内镜下黏膜愈合的UC患者黏膜活检病理如提示有急性炎症细胞浸润，则疾病更易复发，提示黏膜活检病理在预测疾病复发中有重要作用，有助于指导临床用药。因此，近年来提出组织学愈合的概念及其在疾病复发中的重要性。然而，对结肠镜下黏膜愈合的患者全结肠各节段进行随机活检以评估UC病变是否达到组织学愈合的方法费时费力。

CLE是一种新近发展起来的内镜成像技术，是共聚焦技术与内镜技术的结合，可以将内镜图像放大1 000倍，可以观察到消化道黏膜组织、细胞及黏膜层内的毛细血管网等结构，这一新技术也被称为“光学活检技术”。CLE的在体即时病理诊断能力可以避免黏膜活检组织病理的诊断延迟，减少大量重复黏膜活检给患者造成的痛苦。有研究报道[6]，CLE可通过上皮细胞脱落及肠道屏障功能障碍预测UC的复发。但该研究未对UC组织病理学重要特征(炎症细胞浸润、隐窝结构及微血管情况)进行分析。另外不少研究也认为[7-11]，CLE可作为IBD患者胃肠道屏障功能评估的有价值的工具。本研究采用Qilu分类来判断内镜下达到黏膜愈合的缓解期UC患者是否达到组织学愈合(即无活动性炎症)，研究结果显示CLE诊断内镜下粘膜愈合患者活动性炎症的敏感性、特异性及准确性分别为94.1%、88.2%及88.9%，说明CLE对缓解期UC患者活动性炎症的判断具有较高的准确性，充分显示了其在UC缓解期患者组织学愈合的价值。

综上所述，CLE是一种判断缓解期UC患者是否达到组织学愈合的有效方法，有助于指导医师临床用药，有助于判断UC缓解期患者药物转换时机，从而避免缓解期患者不必要的持续大剂量药物诱导治疗(会造成不良反应及医疗费用的增加)，也可避免尚未达到组织学愈合的UC患者过早转换为小剂量维持治疗最终导致过早复发(会增加患者诱导缓解治疗次数，增加药物不良反应、住院时间及医疗费用)。因此，该技术有很大的市场空间和市场前景。