陈 彪，胡志强，胡泽明，陈 斌

(赣南医学院1.2017级硕士研究生；2.2016级硕士研究生；3.第一附属医院肝胆外科，江西 赣州 341000)

1 病例资料

1.1临床资料患者，女，68岁，因“反复右上腹痛10余年，加重3月余”入院。患者缘于3月前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性绞痛，伴腰背部放射，伴恶心，无呕吐，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染。遂就诊于当地医院，行腹部彩超提示“①左肝内胆管扩张；②胆囊结石；③脾脏双肾输尿管未见异常”予以对症治疗后好转出院。现为求进一步治疗，就诊我院。患者自诉既往有胆囊结石病史10余年，否认肝炎病史，否认吸烟、饮酒，否认应用肝脏毒性药物，否认家族性遗传性疾病及传染性疾病。体格检查：T 36.7 ℃;P 62次/分；R 20次/分；BP 117/60 mmHg,神志清楚，发育良好，营养中等，全身皮肤、巩膜无黄染。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

1.2辅助检查外院腹部彩超提示“①左肝内胆管扩张；②胆囊结石；③脾脏双肾输尿管未见异常”。上腹部CT平扫+后处理：①胆总管下段结石并胆系扩张，胰管轻度扩张；②胆囊结石并胆囊炎；③肝右叶肝内胆管多发结石；必要时结合增强扫描(见图1)。胸部正位片示：心、肺、膈未见明显异常。心脏检查四项：①升主动脉增宽并主动脉硬化，主动脉瓣反流(轻度)；②二尖瓣返流(轻度)；③左室舒张功能减退，收缩功能正常范围。正常心电图。

1.3诊断及治疗结合患者病史、临床表现及腹部彩超及上腹部CT平扫+后处理等检查，患者诊断：①胆总管结石；②胆囊结石；③肝内胆管结石。排除明显手术禁忌后，拟行“腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术”，术中见胆囊被大网膜包裹，与横结肠及肝脏粘连紧密，胆囊炎症重，胆囊三角结构不清，胆总管扩张直径约1.0 cm,遂决定中转开腹，行“腹腔粘连松解+中转开腹胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术”。术后标本送检，术后病理示：(胆囊)高-中分化腺癌，侵及胆囊壁全层至胆囊壁脂肪组织，神经可见侵犯，(两侧切缘)未见癌(见图2)。

右叶肝内胆管见多发小结节状高密度影，胆总管下段见多发结节状高密度灶，大者约17 mm×15 mm，胆囊内见多发结节状高密度灶，胆囊壁增厚。

图1上腹部CT平扫

术后病理示：(胆囊)高-中分化腺癌，侵及胆囊壁全层至胆囊壁脂肪组织，神经可见侵犯，(两侧切缘)未见癌。

图2术后常规病理

2 讨 论

胆囊癌是胆道系统常见恶性肿瘤，由于胆囊癌早期无特征性临床表现,易被胆石症、胆囊炎临床表现所掩盖。因此，多数患者在行胆囊切除术中或术后病理学检查时才确诊为胆囊癌，胆囊癌病理多为腺癌，腺癌又可分为浸润型、黏液型和乳头型，以浸润型最常见。在临床上因诊断胆囊良性疾病而行胆囊切除术,且在术中或术后诊断为胆囊癌者则被称为意外胆囊癌(unexpectedgallbladdercarcinoma, UGC)。目前，原发性胆囊癌发病机制尚不明确，但公认胆囊癌的高危因素有[1]:(1)胆囊结石；(2)胆囊慢性炎症;(3)胆囊息肉；(4)胰胆管汇合异常；(5)胆道系统感染；(6)性别和年龄：高龄(>60岁)女性；(7)遗传因素：胆囊癌家族史。

胆囊结石与胆囊癌的发生之间联系密切，胆囊结石诱发胆囊癌的观点已被肝胆外科专家广泛认可，查阅相关文献可知，约 85% 的胆囊癌患者合并胆囊结石[2]。胆囊结石患者发生胆囊癌的发生率明显高于非胆囊结石患者，而且在胆囊结石患者中，单个结石直径 > 3 cm 者患胆囊癌的风险是直径 < 1 cm 者的 10 倍[3]。邱峰等[4]研究认为，胆囊结石是胆囊癌的主要致病因素。陈彬等[5]研究也认为：胆囊结石是胆囊癌发生高危因素。基于国内外众多学者在病理、原癌基因等方面的研究结果，我们可认为胆囊结石所引起的胆囊黏膜变化与胆囊癌的发生之间存在着极为密切的联系。胆石病或胆囊炎对胆囊黏膜的长期反复刺激，导致胆囊黏膜损害，并逐渐继发单纯增生到不典型增生，最终导致胆囊癌变，结石的存在是这一损害的始动因素。结石的持续刺激可引起胆囊黏膜的反复损伤修复，在这一反复过程中，黏膜上皮逐步变为不典型增生，经过原位癌一系列变化，最终形成浸润癌，从不典型增生到原位癌需 5～10年的时间。

本例患者，女性，68岁，发现胆囊结石、肝右叶肝内胆管多发结石10余年，有长期反复右上腹痛史，我们认为慢性胆囊炎和胆囊结石对胆囊黏膜的长期刺激可能是导致该例患者胆囊癌发生的重要因素。本例患者为胆囊结石术后意外胆囊癌，术后病理检查证实为胆囊癌，侵犯胆囊壁全层及至胆囊壁脂肪组织，神经可见侵犯，(两侧切缘)未见癌，该患者TNMFE分期为T3期，但未见肝脏及肝外脏器侵犯，经全科室讨论后，拟二次手术行“肝 S4b + S5 切除+周围淋巴结清扫术”，向患者及家属反复交待患者病情及手术必要性后，患者及家属考虑经济及患者身体情况，坚持拒绝二次手术行胆囊癌根治术。由于胆囊癌预后较差，因此早期诊断就显得尤为重要。胆囊癌的诊断主要依赖于影像学检查，超声检查胆囊疾病的首选检查方法，常规经腹超声下(超声频率 2～5 MHz)胆囊癌分为3 型：厚壁型、隆起型、实变型[6]。常规超声可有效于诊断肿块状胆囊癌，但对于壁厚型胆囊癌及胆囊癌的淋巴结和腹膜转移的诊断价值欠佳。内镜超声 ( endoscopic ultrasonography，EUS) 检查是经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况[7]。增强 CT 扫描能更清楚发现明显强化的肿瘤，并可显示胆囊壁的浸润深度和与周围脏器的毗邻关系，进而评估病灶的可切除性，在早期胆囊癌的诊断中有重要意义[8]。MR与CT相比，具有更好的软组织分辨力，胆囊与周围软组织关系显示也更清晰，在血管、胆管及胰腺周围结构的显示中更具有优势。KIM 等[9]的研究表明，MR 在区分胆囊癌 T1 期(肿瘤局限于黏膜层)和 T2期(肿瘤局限于黏膜肌层)的敏感性要优于 CT 和内镜超声，这为临床选择手术切除方式提供了有意义的指导。正电子发射计算机断层显像( positron emission computedtomography，PET) 检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，并可检出直径≤1.0 cm 的转移淋巴结和转移病灶[10-11]，但不作为常规检查手段。有研究[12]表明,血清CEA和CA199联合检测可提高胆囊癌的诊断率，钱靖等研究认为[13]在早期胆囊癌的诊断中联合使用肿瘤标记物CA199和超敏C反应蛋白hs-CRP串联实验检查，可提高胆囊癌的早期诊断率。

综上所述，对有高危因素的胆石症患者，特别是病史>10 年,年龄> 60岁老年女性胆石症患者，可联合超声、增强CT、MRI等影像学检查，并常规检查CEA和CA199超敏C反应蛋白hs-CRP串联实验检查，以提高胆囊癌的早期诊断率，对于怀疑胆囊癌的患者，手术过程注意观察胆囊的质地,壁厚度及周围脏器的情况，切除胆囊后，术中仔细解剖胆囊，肉眼观察胆囊的质地、壁厚度，对可疑癌变者应作快速病理切片，病理确诊的胆囊癌患者,根据肿瘤侵犯的范围确定进一步的治疗方式，不宜盲目扩大探查和切除范围。而对于术后病理诊断为胆囊癌的患者，应在2～3月内二次手术行胆囊癌根治术，手术方式和切除范围则需依据肿瘤的TNM分期及肿瘤的侵犯范围及患者的身体状况而定。