刘 元，钱 军，黄伟民，刘道永，李洪涛，郭 伟

(蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科，安徽 蚌埠 233400)

在1894年，Halsted[1]首先提出了切除胸大肌和胸小肌的乳腺癌根治术，尽管术后肿瘤复发率降低，随之而来的术后并发症增多，如胸壁的畸形、上肢水肿等等，严重影响了患者的生活质量。为追求更为理想的治疗方式，逐渐出现了保乳术、放化疗等治疗方法，1993年Krag DN[2]首先报道了SLNB，后期实验进一步验证了SLNB比ALND的创伤小，术后并发症明显降低，Chen X提出在早期乳腺癌中，有60%～70%的患者无腋窝淋巴结转移，因此ALND不应该常规用于每一个患者，避免引起过度治疗[3]。SLN是恶性肿瘤细胞沿淋巴管首先累及的第一站或第一个淋巴结[4]，但SLN存在一定的不准确性，导致这种不准确性的原因是否由某一象限乳腺癌引起的？本文将从不同象限乳腺癌间的SLNB进行对比，来探讨亚甲蓝引导下的不同象限乳腺癌中SLN相关准确性指标，进一步提高SLNB的准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料搜集2017年1月～2018年12月蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科138例临床检查考虑腋窝淋巴结阴性的cT0-2N0M0、无腋窝手术史、无胸壁放疗病史、非妊娠期女性患者，年龄26～78岁，平均51.07岁，其中左乳78例，右乳60例，外上象限69例，外下象限24例，内下象限21例，内上象限24例，肿瘤大小属于T1 55例，属于T2 83例，其中彩超引导穿刺病理明确诊断的105例，活检病例33例。

1.2方法本实验经过本院伦理委员会同意后，术前与患者沟通，详细介绍SLNB与ALND的优缺点，在患者完全知情同意的情况下，对每一位患者先行SLNB，SLN送术中冰冻，进一步行ALND。全麻满意，消毒铺巾后，于乳晕3、6、9、12点皮内注射亚甲蓝0.2 mL，按压轻柔10～15 min后开始手术。单纯乳房切除患者，先在乳房浅筋膜浅层游离皮瓣，注意游离皮瓣的间隙，否则难以寻找到蓝染淋巴管。若未寻找到蓝染淋巴结，则SLNB失败。所切取标本送常规病理。

1.3比较内容统计不同象限SLN、ALN阳性及阴性病例数，绘制成统计表，依据公式计算各象限SLN的准确率、灵敏度、假阴性率、特异性。准确率= (前哨淋巴结真阳性和真阴性例数之和/前哨淋巴结总例数) ×100%，灵敏度= (前哨淋巴结阳性例数/腋窝淋巴结转移例数) ×100%，假阴性率= (前哨淋巴结假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数) ×100%，特异性=[真阴性/(真阴性+假阳性)]×100%。

1.4统计学方法四个象限之间率的比较采用Fisher确切概率法，应用SPSS 18.0软件进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1SLNB术前一般资料138例患者，有2例患者未找到蓝染淋巴结，SLN检出率为98.56%，共检出431枚，平均每例患者检出3.17枚。

2.2不同象限SLN率的计算外上象限淋巴结数见表1，计算灵敏度92.86%，特异性100%，假阴性率7.14%,准确率97.1%；外下象限淋巴结数见表2，计算灵敏度90.91%，特异性100%，假阴性率9.09%，准确率95.83%；内下象限淋巴结数见表3，计算灵敏度88.89%，特异性100%，假阴性率11.11%，准确率95.0%；内上象限淋巴结数见表4，计算灵敏度85.71%，特异性100%，假阴性率14.29%，准确率95.65%；各象限计算所得率汇总，见表5。

表1 外上象限SLN与ALN的关系

表2 外下象限SLN与ALN的关系

表3 内下象限SLN与ALN的关系

表4 内上象限SLN与ALN的关系

表5 各象限间率的比较

注：*不满足卡方检验前提，改用Fisher确切概率法

3 讨 论

美国2019年最新数据显示，乳腺癌占女性所有新诊断恶性肿瘤的30%，死亡率为15%[5]。尤其近年来体检的普及以及医疗技术水平的提高，乳腺癌的发病率较前相对增加，患者就诊时临床分期较早。对于乳腺癌的手术治疗就不能完全按照改良根治术治疗，需结合肿块大小，腋窝淋巴结状态等决定手术方式。近几年提出的SLNB，与ALND相比，患者术后并发症较前明显降低，生活质量也得到进一步提高[6]。

SLNB对于评估腋窝淋巴结的转移情况有指导作用，尤其当SLN阴性时，是可以避免患者进一步行ALND，但并不是SLN阴性，ALN就一定是阴性的，在BAO J等[7]的研究中，SLN是存在0%～15%的假阴性率，本文用亚甲蓝单染法来指引SLNB，比较不同象限间乳腺癌SLN灵敏度、特异性之间的差异，探讨SLN的灵敏度及准确率不能达到100%的原因是否由某一象限SLN的低灵敏度及低准确率导致。在138例患者中，我们发现左乳患乳腺癌的人数略高于右侧乳腺，并且外上象限是好发部位。当我们进一步划分不同象限的SLN与相应的ALN进行比较时发现，不同象限间的灵敏度、准确率、特异性、假阳性率、假阴性率并没有明显统计学上的差异(P>0.05)，从而我们推断，亚甲蓝指引SLNB，灵敏度、准确性不能达到100%，是与肿瘤所处象限无明显的相关性。Aoyama K等[8]用单染法寻找SLN的检出率只有70%～80%，亦有文章说老年患者、肥胖患者的SLN检出率较低[9]，而本组138例中，SLN检出率达到98.56%，高检出率与乳腺外科医生对于SLN的认识有关。在送检的病例中，有2例术中SLN冰冻报告示阴性，术后病理报告阳性，这在常规SLNB中不仅会增加SLN的假阴性率，降低灵敏度，而且增加患者第二次手术或者放疗引起的不必要创伤。实验中我们常发现多根蓝染淋巴管，沿淋巴管探查，发现最终汇集到一起，其中肿块位于内下象限的一例患者，送检SLN阴性，然而在标本近腋尾处深面触及3枚肿大淋巴结，病理报告转移，这与贺青卿等[10]的报道部分患者存在浅深两组SLN相一致，因此在SLN的寻找，要尽可能沿淋巴管探查。目前SLNB所用试剂有多种，如亚甲蓝、吲哚菁绿、核素等，研究中发现异硫蓝、美蓝和纳米碳混悬液单染指引SLNB并没有明显差异，而两种试剂的联合可显著提高灵敏度和准确性，降低假阴性率[11-13]。吴涛等[14]研究示踪剂的不同注射方法对乳腺癌前哨淋巴结活检的影响表明皮内注射示踪剂使SLNB更精确。本文单用亚甲蓝染料，灵敏度在90%左右，准确率在95%以上，如何提高灵敏度、准确率？因此我们可选择多种示踪剂联合指引SLNB及皮内注射，皮下注射极易污染手术野，注射后应停留足够的时间，在寻找SLN时，尽可能沿蓝染淋巴管，追寻蓝染淋巴结后，应进一步探查蓝染淋巴结周围是否还有潜在的蓝染淋巴结，选择2枚及以上可获得比较理想结果[15]，但范围不应较大，否则破坏腋窝正常组织结构，损伤较大，也失去了SLNB的意义。亚甲蓝所染色淋巴管较细，在沿淋巴管所走形间隙分离时动作要轻柔，否则淋巴管会被离断难以寻找。当未寻找到蓝染淋巴管时，此时应直接行SLN常规位置的探查，寻找蓝染淋巴结，这种方法容易增加SLN的假阴性率。同时提高病理科医生技术水平也将进一步降低假阴性率，提高灵敏度。

通过本次实验发现SLN的灵敏度及准确率不能达到100%的原因并不是由某一象限SLN的低灵敏度及低准确率导致。因此我们需要继续努力不断学习，不断思考，以获取更优的治疗方式。