孙彩娟 左昔清 姚 娜 张美琴 陈孝忠

作者单位：杭州市余杭区中医院检验科（孙彩娟，姚娜，张美琴，陈孝忠）、ICU（左昔清）（杭州 311100）

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的以弥漫性肝细胞泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，它与肥胖、糖尿病及胰岛素抵抗、血脂异常和高血压密切相关，因此被认为是代谢综合征的肝脏表现[1-3]。NAFLD病理过程经历了由单纯肝细胞脂肪变性到非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic Steatohepatitis，NASH），进一步发展为肝纤维化，肝硬化甚至肝细胞癌[4-5]。铁是人体必需的微量元素，近年研究发现，NAFLD患者多存在不同程度的铁超载现象，铁负荷在NAFLD发生发展过程中可能起着一定的作用[6]。血清铁蛋白（serum ferritin，SF）是人体内铁的主要贮存形式，是反应体内铁含量最敏感的指标，目前SF的研究主要是与贫血的相关性，缺乏与NAFLD相关性的明确研究。为此，我们通过检测经腹部超声诊断的NAFLD患者SF及其他血液学指标和人体学参数，探讨SF与NAFLD的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年8月—2018年2月余杭区中医院体检中心经腹部超声诊断为NAFLD患者，并依据2010年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的NAFLD诊断标准工作指南[7]，最终纳入327例患者作为NAFLD组，其中男241例，女86例。选取同期本院体检中心健康体检者239例作为对照组，其中男173例，女66例，无糖尿病、高血压、心血管疾病和肿瘤等特殊既往病史。本研究经余杭区中医院伦理委员会审核通过，研究纳入对象知情同意。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：NAFLD的影像学诊断中具备以下3项腹部超声表现中的2项为弥漫性脂肪肝[7]：（1）肝脏近场回声弥漫性增强；（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。排除标准：排除糖尿病、酒精性肝病、药物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

2 方法

2.1 人体学参数测量与实验室检查 所有研究对象均于晨起空腹状态下，测量身高、体质量、体质指数（BMI）、血压等人体参数学指标，并由专人询问饮酒习惯、既往健康状况等。空腹抽取静脉血检测白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hgb）、血小板（PLT）、总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血糖（Glu）、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（Tch）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）和SF。

表1 非酒精性脂肪肝组与对照组临床基线资料比较（±s）

表1 非酒精性脂肪肝组与对照组临床基线资料比较（±s）

注：*：t值；#：χ2值；BMI：身体质量指数；1mmHg=0.133Kpa

组别非酒精性脂肪肝组对照组t/χ2 值P值例数327 239年龄（岁）49.1±14.0 49.2±14.4 0.212*0.601性别男 女241 173 86 66平均病程（年）11.3±6.5 0.122#0.727 BMI（kg/m2）26.9±2.8 22.8±2.7 17.473*＜0.001收缩压（mmHg）135.6±14.9 127.0±15.0 6.765*＜0.001舒张压（mmHg）83.2±10.5 75.3±10.1 7.854*＜0.001

表2 非酒精性脂肪肝组与对照组实验室指标的比较

2.2 试剂与仪器 TP、Alb、ALT、Glu、GGT、TG、Tch、HDL-c、LDL-c、UA 和 Cr测定采用 HITACHI7600全自动生化分析仪，试剂盒购自德国罗氏诊断产品（上海）有限公司。使用SYSMEX-XE2100血液分析仪及配套试剂检测 WBC、Hgb和 PLT。采用 ABBOTT i4000SR全自动免疫发光分析仪及相应试剂检测SF（批号 84260UI00）。

2.3 统计学方法 应用SPSS22.0软件进行统计分析。用Kolmogorov-Smirnov检验分析数据的正态性，正态分布的数据以均数±标准差（±s） 表示，使用t检验进行组间分析；非正态分布的数据以中位数（范围）表示，使用Mann-Whitney U检验进行组间分析。采用Spearman相关性分析SF与其他变量之间的相关性。采用ROC曲线分析评估SF对NAFLD的诊断价值。采用单因素和多因素logistic回归分析法对NAFLD的相关因素进行危险因素评估。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组临床基线资料比较 NAFLD组与对照组的临床基线指标年龄、性别、BMI、收缩压、舒张压和平均病程的比较，NAFLD组和对照组间的年龄和性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

3.2 两组实验室指标比较 NAFLD组的实验室WBC、Hgb、ALB、SF、ALT、GGT、TG、Glu、UA 水 平 均明显高于对照组（P均＜0.05），HDL-c则明显低于对照组（P＜0.001）。两组间 PLT、Tch、LDL-c、Cr和 TP 水平之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3.3 NAFLD组SF与生化指标的相关性 NAFLD患者SF与临床指标的相关性分析显示，SF与年龄、BMI、收缩压和舒张压均不相关（P 均＞0.05），见表3。NAFLD患者SF水平与实验室指标的相关分析显示，SF 与 TP、ALB、ALT、GGT、TG、Glu、UA、Cr和 Hgb均正相关（P均＜0.05），而与HDL-c呈负相关（P＜0.001），见表4。

3.4 NAFLD危险因素的逻辑回归分析 单因素逻辑回归分析发现年龄、BMI、收缩压、舒张压、ALB、ALT、GGT、TG、HDL-c、Glu、UA、SF、WBC 和 Hgb 均是NAFLD发生的相关因素（P均＜0.05）。再进一步用多因素逻辑回归分析这些相关的指标与NAFLD的相关性，发现BMI、GGT、SF和Hgb均是NAFLD发生的独立危险因素。见表5。

表3 非酒精性脂肪肝患者SF与临床指标的相关性

3.5 受试者工作特征（ROC）曲线分析SF对NAFLD的诊断价值 由于SF有性别差异（P＜0.001），因此按性别进行ROC曲线分析。结果见图1。SF对NAFLD具有较高的诊断价值，其中男性的ROC曲线下面积 AUC为 0.905（0.873～0.932），敏感度为90.04%，特异度性为83.82%；女性的ROC曲线下面积 AUC 为 0.875（0.812～0.923），敏感度为 79.07%，特异度为87.88%。SF（男）ROC曲线下面积最大，阳性似然比最高，阴性似然比最低，SF（女）次之；可见SF（男）对NAFLD的诊断效能最佳，敏感度和特异度均高于其他指标；SF（女）特异度大于BMI，敏感度与BMI接近。

3.6 NAFLD组患者ALT异常者与正常者血SF水平 按ALT参考范围上限40U/L，将NAFLD患者分为两组，ALT异常组（ALT＞40U/L）和ALT正常组（ALT≤40U/L）。NAFLD伴ALT异常患者SF水平显著高于ALT正常患者，差异有统计学意义（P＜0.001），见表6。的实用的指标，动态监测SF变化有助于监控NAFLD患者病情的变化。

表5 多因素逻辑回归分析 NAFLD与相关指标相关性

表4 非酒精性脂肪肝患者血SF与实验室指标相关性

图1 应用血清铁蛋白诊断非酒精性脂肪肝的ROC曲线分析

表6 NAFLD组ALT异常者与正常者血SF水平比较（±s）

表6 NAFLD组ALT异常者与正常者血SF水平比较（±s）

注：NAFLD：非酒精性脂肪肝；ALT：丙氨酸氨基转氨酶；SF：血清铁蛋白

ALT正常ALT异常Z值P值例数217 110 ALT（U/L）24.7±15.4 72.8±32.1-14.779＜0.001 SF（ng/mL）235.1±165.3 300.2±235.6-4.574＜0.001

综上所述，NAFLD患者SF水平明显升高，SF是NAFLD发生的独立危险因素，与NAFLD具有密切相关性，或可成为NAFLD早期临床诊断的血清学辅助指标。但血清SF在NAFLD中的具体作用机制仍需进一步研究。

4 讨论

近年研究发现，NAFLD存在不同程度的铁超载现象，高糖、高脂饮食等其不良的饮食习惯可影响细胞对铁的代谢[8-9]。血清铁和铁蛋白是人体贮存铁的主要形式，反映体内铁的贮存情况。铁和铁蛋白与铁超载具有良好的相关性，是临床上评估铁超载的主要指标[10]。NAFLD相关的铁超载则主要发生在肝网状内皮系统。Dongiovanni等[11]动物研究发现，铁消耗能改善非酒精性脂肪肝和糖尿病的胰岛素抵抗，增加胰岛素受体的活性和信号，同时也能稳定低氧诱导因子（HIF）-1，从而增加葡萄糖摄取。铁超载通过产生氧化DNA损伤可能在NASH的发病机制中发挥重要作用，铁还原治疗和限铁饮食后，减少十二指肠铁的吸收，可以降低NASH患者肝癌的发生率[8，12]。Kowdley等[13]研究显示，全身炎症和/或增加的铁储备导致NAFLD患者SF水平升高，SF与肝脏铁沉积和NASH的诊断有关，是NAFLD晚期患者肝纤维化的独立预测因子；即使在无肝脏铁沉积的患者中，高水平SF也与NASH和纤维化发生独立相关。

本研究发现，NAFLD组的SF水平均明显高于对照组；SF 与 TP、ALB、ALT、GGT、TG、Glu、UA、Cr、HDL-c和Hgb均相关；多因素逻辑回归分析发现SF是NAFLD发生的独立危险因素；ROC曲线分析发现SF对NAFLD的诊断效能最佳；NAFLD患者ALT异常组（ALT＞40U/L）SF水平显著高于ALT正常患者，表明SF与肝脏损伤明显相关。Utzschneider KM等[14]发现，血清铁蛋白和转铁蛋白的饱和度均与肝脂肪变性的程度呈正相关。Du等[15]荟萃分析发现，NAFLD患者的SF水平比正常组高，与NAFLD的严重程度、胰岛素抵抗和肝细胞损伤有关，并且SF在疾病的发展过程中也扮演了纤维化和促炎症的角色。欧强等[16]发现，NAFLD患者存在显著铁超载，且在伴ALT异常的NAFLD患者中表现更为明显，SF与ALT、AST呈显著正相关，这与我们研究结果相似；血清铁蛋白能在一定程度上反映NAFLD患者肝损伤严重程度；认为SF是临床上评估NAFLD患者肝损伤严重程度