廉芳 林翀 陈少文 苏应仙 陈伟彬 陈林 裴华

(海南医学院第二附属医院检验科，海口 570311)

嗜麦芽寡养单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia,SMA)常见于水源、空气、土壤、动植物、人体以及医院环境中，在临床上为常见的条件性致病菌，是医院感染重要的病原菌之一。该菌存在于人体的皮肤、胃肠道、气管和支气管[1-2]，医院使用的耗材和仪器，如血液导管、气管导管、呼吸机、吸痰器，甚至医护人员洗手液都能分离到该菌，表现为对多种抗菌药物耐药，已给目前临床治疗增大了很大困难[3-5]。为进一步了解嗜麦芽寡养单胞菌临床分布特征及耐药特点，本研究收集了2013年1月—2017年12月我院住院患者送检的各类标本的培养结果，进行统计分析，为临床合理使用抗生素及控制医院感染提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集海南医学院第二附属医院(以下简称“我院”)各临床科室住院患者2013年1月—2017年12月送检的痰液、血液、尿液、分泌物等标本。

1.2 方法

标本均按照《全国临床检验操作规程》[6]的操作要求进行细菌分离、培养和鉴定。采用美华鉴定系统(MA120)和BD PhoenixTM-100细菌鉴定/药敏系统进行检测，基于成本的考虑，采用美华鉴定系统(MA120)为主，BD PhoenixTM-100细菌鉴定/药敏系统为辅。参照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)判断标准判断药敏试验结果(CLSI-M100 S28-2018版)。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，作为质控菌株，由卫生部临床检验中心馈赠。

1.4 统计学方法

5年耐药率变化采用χ2检验，构成比、耐药率等采用计数资料进行统计分析，药敏结果采用WHONET 5.6软件分析。

2 结果

2.1 菌株科室分布

2013年1月—2017年12月从临床科室各种标本中分离出嗜麦芽寡养单胞菌873株，其中ICU检出256株，占29.3%，其次是急诊科检出202株，占23.1%，呼吸内科检出82株，占9.4%。嗜麦芽寡养单胞菌在各科室分布及构成比见表1。

2.2 菌株标本类型分布

分离的873株嗜麦芽寡养单胞菌在各临床标本中，痰液的分离率最高，共514株，占58.9%；其次是尿液和伤口分泌物，分别占11.0%和8.2%，见表2。

2.3 菌株耐药结果

从耐药检测结果显示，嗜麦芽寡养单胞菌对复方磺胺甲噁唑的总敏感率为86.9%；对米诺环素的总敏感率为94.3%；对氯霉素的总敏感率为54.1%；对左氧氟沙星的总敏感率75.6%；对头孢他啶的总敏感率为30.2%；对替卡西林/克拉维酸的总敏感率为48.5%。由此可见，对米诺环素、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星敏感性较好，敏感率大于75%，对头孢他啶耐药性较高，耐药率＞50%。抗菌药物中米诺环素和左氧氟沙星的耐药率差异无统计学意义(P＞0.05)，其他抗菌药物耐药率差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

在临床非发酵革兰阴性菌中，嗜麦芽寡养单胞菌感染比例很高，仅低于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，在医疗设备导管、呼吸机管道中可分离到此菌[7]。由于临床有创诊疗操作增加和滥用抗生素，嗜麦芽寡养单胞菌的感染和耐药比例增多，尤其是该菌对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药[8]，有文献报道该菌引起的肺部感染、心内膜炎和血流感染的病死率大于20%[9-11]。

本研究显示，2013年1月—2017年12月共从临床各种标本中分离出嗜麦芽寡养单胞菌873株，其中ICU最多，分离出256株，构成比由2013年25%上升至2017年34%，平均占29.3%。分析原因有：ICU患者增加，危急重症病情重，基础疾病多，住院时间延长，本身抵抗力低下，并经常接受有创呼吸、机械通气、动静脉插管、引流管置入等各种侵入性手术或操作，同时长期广泛使用包括碳青霉烯类在内两种以上广谱抗菌药物，导致菌群失调，引起嗜麦芽寡养单胞菌感染[12]。其次为急诊科和呼吸内科，构成比分别占23.1%和9.4%。为改善急诊科或呼吸内科危重患者肺部气体交换功能，需进行气管插管或切开，导致该菌分离率高于其他科室。因此，提高患者免疫力，增加营养摄入，缩短导管留置时间，合理使用药物，减少有创性操作，可有效控制嗜麦芽寡养单胞菌感染[9,13-14]。

表1 2013—2017年嗜麦芽寡养单胞菌在各科室的构成比Tab.1 The composition ratio of Stenotrophomonas maltophilia department from 2013 to 2017

表2 2013—2017年嗜麦芽寡养单胞菌临床标本的构成比Tab.2 The compositon ratio of Stenotrophomonas maltophilia samples from 2013 to 2017

表3 2013年—2017年嗜 寡养单胞菌对常用抗菌药物的 敏 验情况Tab. 3Susceptibility of Stenotrophomona麦s m芽altophilia strains to selected antim药icro试bial agent from 2013 to 2017抗菌药物2013(n=191)/[%(n)]2014(n=132)/[%(n)]2015(n=184)/[%(n)]2016(n=178)/[%(n)]2017(n=188)/[%(n)]总计(n=873)/[%(n)]χ2P耐药率 中介率 敏感率 耐药率 中介率 敏感率 耐药率 中介率 敏感率 耐药率 中介率 敏感率 耐药率 中介率 敏感率 耐药率 中介率 敏感率复甲胺方噁磺唑59.7)(114 0(0)40.3 7)(7 0(0)0(0)100.0(132)0(0)0(0)10(10.0 84)0(0)0(0)10(178 0.0)0(0)0(0)100(188)13.1(114)0(0)86.9(759)468.190米诺环素3.1(6)2.6(5)94.3)(180 3.0(4)3.8(5)93.2(123)3.3(6)2.7(5)94.0(173)2.8(5)2.2(4)95.0)(169 2.7(5)2.7(5)94.6(178)3.0(26)2.7(24)94.3(823)0.8780.999氯霉素32(62).528(54).339.2 5)(7 37.1(49)20(27).542.4(56)20.7(38)15.2(28)64.1(118)23.0(41)23.0(41)54.0 6)(9 19.1 6)(3 13.3(25)67.6(127)25.9(226)20.0(175)54.1(472)49.9090左沙氧星氟23(45).68.4(16)68.0)(130 21.2(28)3.8(5)75.0(99)14.7(27)6.0(11)79.3(146)20.2(36)2.8(5)77.0)(137 15.4 9)(2 5.9(11)78.7(148)18.9(165)5.5(48)75.6(660)13.7850.088头孢他啶85.3(163)1.6(3)13.1 5)(2 67.4(89)10(14).622.0(29)51.1(94)13.0(24)35.9(66)49.4(88)12.4(22)38.2 8)(6 46.3 7)(8 13.3(25)40.4(76)59.7(521)10.1(88)30.2(264)85.3470替克/卡拉西维林酸69.1(132)14(28).716.2 1)(3 37.1(49)31(41).131.8(42)24.5(45)8.7(16)66.8(123)27.5(49)14.6(26)57.9)(103 23.4 4)(4 10.6(20)66.0(124)36.5(319)15.0(131)48.5(423)182.080注：P＜0.05：有统计学意义，括号内数据为嗜麦芽寡养单胞菌菌株数目

本研究分离出的嗜麦芽寡养单胞菌，2013—2017年细菌来源分布上无明显变化，痰标本比例持续保持最高，平均占58.9%，证明嗜麦芽寡养单胞菌以呼吸道感染为主，与有关文献报道一致[3,15]。归其原因可能是：一是该菌致病力弱，易感染病情危重、重度营养不良、免疫功能低下的患者；二是该菌借助生物被膜不仅黏附于医用材料内(如气管插管)，也可黏附于组织细胞上。此外，临床上有创性检查和治疗频繁，如使用呼吸机、气管切开、导管插管、支气管镜等导致该菌长期定植在体内，引起慢性感染反复发作；三是频繁使用广谱抗菌药物，使患者呼吸道分泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，痰难以咳出，增加了呼吸道感染的机会。

嗜麦芽寡养单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，头孢菌、青霉素、氨基糖苷类抗生素耐药率较高。耐药的主要机制有产生灭活酶、抗菌药物作用靶位改变、细菌膜通透性改变，细菌主动外排系统和生物被膜形成[9]。现已证实该菌天然产金属β-内酰胺酶(L1型)和头孢菌素酶(L2型)，能水解包括头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素以及某些酶抑制剂的复合制剂，L1和L2酶产生量与菌株16S RNA基因型有关，导致对β-内酰胺类抗生素敏感性存在差异[16]。

本研究采用微量稀释法，5年内的药敏结果显示嗜麦芽寡养单胞菌对米诺环素、复方磺胺甲噁唑一直保持敏感率＞85%，说明在治疗上是较为有效的药物。米诺环素为半合成四环素类抗生素，抗菌谱具有高效和长效性质，是四环素类抗菌作用最强，对嗜麦芽寡养单胞菌治疗效果较好。但其易产生胃肠道不适、过敏、色素沉着，同时伴有耳毒性，可见眩晕、耳鸣、共济失调伴恶心、呕吐等前庭功能障碍，故临床较少使用该药物治疗。

以往治疗嗜麦芽寡养单胞菌感染的首选药物是复方磺胺甲噁唑，但由于临床较常使用，耐药率逐年增加。本研究显示，我院2013年耐药率高达59.7%，可能与医院用药习惯导致嗜麦芽寡养单胞菌被诱导耐药，也可能与嗜麦芽寡养单胞菌所处环境有关。耐药机制可能是二氢叶酸合成酶(Sul 1)和二氢叶酸还原酶(DfrA)协同作用，诱导多重耐药产生。Chang等[17]报道复方磺胺甲噁唑耐药还与Ⅰ类整合子携带的季铵盐化合物耐药基因(qac基因)有关，高丽萍[18]的研究也证明了这一点。整合子是细菌的固有结构，定位于染色体和质粒或转座子上，可识别和捕获外源性基因，也可利用可移动的质粒或转座子在细菌之间传播，产生耐药[19]。在嗜麦芽寡养单胞菌中最常见的是Ⅰ类整合子，发现的基因型有sul1、sul2、dfrA17、dfrA12、dfrA27和qac等[18,20]。此外，邓笑伟等[21]在嗜麦芽寡养单胞菌检测出Ⅱ类整合子，但目前国内外未有Ⅲ类整合子报道。因此单独给药易产生耐药性，多建议联合用药。在临床给药方式为口服，对危重症、过敏反应的患者及个体差异等因素限制其使用[22]。

本研究结果显示左氧氟沙星的敏感率为75.6%，耐药率为18.9%。故左氧氟沙星对嗜麦芽寡养单胞菌大多数敏感，可有效杀死体内的细菌，是治疗嗜麦芽寡养单胞菌感染的重要抗菌药物[23]。但对于无法口服复方磺胺甲噁唑或用药依从性差的患者，最常用的用药方案是β-内酰胺酶抑制剂联合氟喹诺酮类治疗[9]。嗜麦芽寡养单胞菌对氯霉素的敏感率为54.1%，耐药率为25.9%。因氯霉素可引起骨髓造血功能抑制，使其在临床上的应用受限。替卡西林/克拉维酸、头孢他啶的敏感率，分别为48.5%和30.2%，可供临床治疗参考选择。针对本研究2013—2017年临床标本分离的嗜麦芽寡养单胞菌进行χ2检验，药敏敏感率较高，且耐药率差异无统计学意义(P＞0.05)的抗菌药物有米诺环素和左氧氟沙星，提示临床医生经验性治疗嗜麦芽寡养单胞菌可以选择米诺环素和左氧氟沙星。

综上所述，2013—2017年我院分离的873株嗜麦芽寡养单胞菌主要来源于ICU、急诊科、呼吸内科等科室的痰液标本。对于有肺部疾病，长期机械通气或气管切开，并长期接受广谱抗生素特别是碳青霉烯类抗生素治疗的患者，应引起临床科室重视。临床应加强医院感染知识培训，做好手卫生，环境监测等。临床医生应根据本院的抗菌药物耐药性对高危患者进行治疗，经验用药可首选米诺环素和左氧氟沙星。