陈阳 朱紫瑶 章婉 徐志伟

(温州医科大学附属第二医院，第二临床医学院，温州 325000)

链球菌是一种革兰阳性菌，常根据其在血琼脂培养基上溶血环的大小，分为甲、乙、丙三型，其中乙型溶血性链球菌具有完全的溶血性，大多数人或动物链球菌感染即属于此型，Lancefield[1]将乙型溶血性链球菌按C抗原性的不同，将其分为A-H和K-V共20个族，是临床上常用的分型。其中绝大多数(90%)具有致病性的乙型溶血性链球菌属于A族，即本文的研究对象。本文就90例GAS感染患者的临床表现、实验室检查特点、治疗及预后，进行了回顾性总结分析，旨在为临床提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择温州医科大学附属第二医院自2005年11月—2016年12月的90例根据临床表现、实验室炎症指标、细菌学证据(非无菌标本的连续检出两次)、根据药敏试验结果抗感染治疗后症状明显好转的患者，确定为链球菌感染的临床资料，收集资料包括：姓名、性别、年龄、症状、体征、CRP、WBC、PCT、ASO、药物敏感实验、疾病表现、抗菌药物选择和预后转归等。

1.2 方法

数据资料通过Excel录入，标本采集均在入院后发热期及抗菌药物未使用前，以减少抗菌药物使用对细菌培养的影响。标本来源包括咽拭子、皮肤及创口分泌物、痰液、血液、阴道分泌物、脑脊液、肺泡灌洗液、尿液等。使用Siemens Healthcare Diagnostics Inc产的全自动微生物鉴定及药敏分析系统，规格型号：VITEK 2 Compact System。使用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用行乘列表及四格表χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及疾病种类

成人11例(男10例，女1例)，男女之比为10:1；儿童79例(男54例，女25例)，男女之比为2.2:1；成人平均年龄为52.4(52.4±14.7)岁；儿童平均年龄为5.2(5.2±2.8)岁。成人病种有局部皮肤软组织感染8例(72.7%)，支气管炎1例(9.1%)，败血症1例(9.1%)，尿路感染1例(9.1%)，疾病诊断标准主要由临床医生根据临床表现及辅助检查判断并参考2015版实用内科学及第四版实用外科学决定。儿童疾病以扁桃体炎最多，有30例(38.0%)且年龄段在3岁以下有12例(15.2%)，其他病种为局部皮肤软组织感染20例(25.3%)，肺炎8例(10.1%)，支气管炎6例(7.6%)，猩红热5例(6.3%)，化脓性脑膜炎3例(3.8%)，败血症2例(2.5%)，中耳炎2例(2.5%)，其他3例，疾病诊断标准主要参考第八版诸福棠实用儿科学。

2.2 临床表现

成人临床表现包括：发热10例(90.9%)，皮肤红肿9例(81.8%)，咳嗽2例(18.2%)，排尿不适1例(9.0%)；儿童非特异性感染的临床表现包括包括扁桃体肿大50例(63.3%)，发热48例(60.8%)，咳嗽24例(30.4%)，咳痰20例(25.3%)，咽痛9例(11.4%)，特异性感染临床表现包括皮疹10例(12.7%)，淋巴结肿大9例(11.4%)，肢端脱皮6例(7.6%)，杨梅舌4例(5.1%)。

2.3 实验室检查

外周血白细胞升高48例(53.3%)，正常34例(37.8%)，降低8例(8.9%)；CRP增高68例(75.6%)，正常22例(24.4%)；9例病例检查了降钙素原，升高8例(88.9%)，正常1例(11.1%)。PCT、WBC、CRP采用χ2检验(2×C Fisher精确检验)采用进行两两比较，提示PCT比白细胞和CRP更敏感(P＜0.05)，见表1。成人查ASO 3例均升高(100%)；儿童查ASO 15例，升高9例(60%)，正常6例(40%)。ASO与炎症指标之间无相关性(P=1.000)。

2.4 药物敏感实验

目前GAS对四环素、红霉素已不敏感，而近10年来，对青霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星、万古霉素仍较敏感，且抗菌药物敏感率没有明显变化(P＞0.05)，见表2。成人与儿童的抗菌药物敏感率亦无统计学差异(P=0.725)。

2.5 治疗及预后

所有患者均使用抗菌药物，其中使用头孢类抗菌药物有48例(53.3%)，青霉素类抗菌药物22例(24.4%)，阿奇霉素5例(5.5%)，合用万古霉素6例(6.7%)，合用美罗培南4例(4.4%)。抗菌药物使用3天，体温控制不佳的的4例阿奇霉素升级，其余首选抗菌药物均对GAS感染有效，临床表现在1周内明显缓解，2周随访无并发症出现。90例患者中有89例治愈后出院，1例死亡病例。此死亡病例，为一名3岁男孩，急性起病，以“发热、咳嗽伴呕吐3d”主诉入院，入院时查血常规、CRP、肝肾功能、凝血功能、脑脊液、胸片、CT检查提示明显异常，考虑IGAS并发GAS相关中毒性休克综症(Streptococcustoxic shock syndrome, STSS)，最终因并发多器官功能衰竭导致死亡。

表1 90例患者血PCT、CRP和WBC之间的比较Tab.1 The comparision among PCT, CRP and WBC

表2 90例GAS感染患者抗菌药物敏感率比较Tab.2 The comparision of antibotic sensitivity rate

3 讨论

A组乙型溶血性链球菌(group A Streptococcus pyogens, GAS)，也称化脓性链球菌，是儿童重要的细菌性病原体，在成人中亦很常见。GAS常寄居在人的鼻咽部，不同年龄组的健康人咽部的携带率为0.8%～11.3%，在GAS暴发流行时，无症状的GAS人群甚至可检出15%～50%[2]。其可通过空气飞沫传播，亦可通过自体转移。随着机体免疫功能的下降，GAS能够侵犯临近或周围器官，引起扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、肺炎等，细菌亦可入血，引起败血症甚或远端无菌器官的感染。除此之外，GAS还可引起一些非感染性疾病，比如：肾小球肾炎、风湿热、银屑病、结节性红斑，甚至一些神经精神疾病也与GAS感染相关，因此在临床上颇受重视。根据本文的调查显示，GAS感染在儿童中多见于5岁左右，尤其是男孩多发。患儿的临床主要表现为发热、咳嗽、咽痛、皮疹，疾病谱上主要表现为扁桃体炎、局部皮肤软组织感染，这基本符合国内的文献报道[3]。我们的调查发现在此90例病例中，GAS感染在3岁左右的患儿中并不少见(15.2%)，此不符合以前的观点，即认为GAS易感染3岁以上儿童引起咽炎和扁桃体炎，3岁以下患儿GAS性咽炎和扁桃体炎并不常见。据近几年文献报道，发现3岁以下婴幼儿GAS感染引起的咽炎、扁桃体炎也日益增加，需引起足够重视[4]。而在成人中，GAS感染多见于中老年人，主要表现为局部皮肤软组织感染。可能因样本数的问题，本文成人患者的统计并不完全符合法国Lepoutre等[5]报道的主要表现为皮肤及软组织感染(30%)与无症状的菌血症(22%)，值得扩大样本以进一步研究。

GAS的致病性物质，大致可分为菌体成分和胞外分泌物。前者包括M蛋白、黏附素、胞壁多糖；后者包括溶血素O及S、致热外毒素、链激酶、透明质酸酶等。与多数细菌感染一样，GAS感染后会引起炎症指标升高。本文的调查结果表明PCT比WBC和CRP更敏感(P＜0.05)，因此早期检测降钙素原有着更重要的意义，符合文献报道[6]。关于ASO，根据本文提示，与炎症指标之间无相关性(P＞0.05)，且成人与儿童之间无统计学差异(P＞0.05)。现有学者指出，在急性肾小球肾炎与风湿热的患者中，ASO的值与CRP成正相关[7]，但是在本文的研究中并未提示，可能由于GAS感染后ASO升高需要10～14d，而本文的调查对象主要为急性期感染的患者；也有可能ASO的变化与疾病种类有关，因此结果有所差异。至于ASO的阳性率，土耳其Ozturk[8]的报道为33%，国内的报道多为40%，且尤以6岁以上儿童阳性率为高，这与本文的调查均不符。除上述原因外，可能另有几个方面的因素：一是可能本文的样本数较少；其二，ASO的阳性率可能与患者性别、年龄、疾病种类与细菌培养方式有关，所以各地报道略约有不同；其三，可能与患者感染早期使用抗菌药物，使ASO滴度下降有关[9]。总之ASO易受到多种因素干扰，容易产生假阴性与假阳性，故并不利于疾病的早期诊断[10]。

GAS感染随着抗菌药物的广泛应用，其感染率曾一度呈下降趋势，但由于细菌的耐药及毒力的变异，近年来其发病率有所上升，尤其是侵袭性GAS感染逐渐增多，其病死率甚至可高达5%～10%[11]。自日本学者分别于1959、1969及1972年发现了第l株耐四环素、氯霉素及红霉素的GAS菌株后，关于GAS的抗菌药物耐药问题，正日益受到关注。根据本文的调查显示，GAS对常用的青霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星、万古霉素仍较敏感，且近10年来敏感率没有明显变化(P＞0.05)。青霉素一直是抗GAS感染性疾病的首选药物，近年来虽有文献报道青霉素MIC值出现增高的趋势，并出现了青霉素不敏感的菌株，但本文调查并没有发现此现象。本文发现的耐药菌株主要为红霉素及四环素。四环素因会引起儿童骨质发育异常及不良反应较多，不适用于儿童患者。可能因GAS感染的分布因时间和地域不同，其血清型和耐药情况也不尽相同，因此红霉素的敏感率并不符合文献报道的30%，其他的抗菌药物敏感率亦有所差异[12-14]。现国内的文献大多报道耐红霉素的GAS主要为emm1、12分型[15-17]。在合理使用抗菌药物后，大多数的患者预后良好，治疗1周左右临床症状已明显好转，除非有提示严重或重要器官感染的证据，否则应尽力避免无目的的抗菌药物升级。随着药物发展的不断革新，GAS感染的严重并发症已明显下降，但仍有发生链球菌相关中度休克综合症(Streptococcaltoxic shock syndrome, STSS)的报道。STSS病死率很高，成人中报道可达50%～70%[18]，儿童的国内报道甚至可高达87%[19]。在此90例患者中我们亦发现1例，其突出的特点为病情进展快，即较早出现休克及多脏器受累(如凝血功能异常、昏迷、呼吸衰竭)，因此，早期识别显得尤为重要。

综上所述，GAS感染在儿童中常见的临床表现为发热、咳嗽、咽痛、皮疹，疾病谱主要表现为扁桃体炎、局部皮肤软组织感染；在成人中主要表现为发热、皮疹、咳嗽，疾病谱主要表现为局部皮肤软组织感染；需警惕GAS感染相关的其他疾病；实验室指标降钙素原比WBC和CRP具有更高的参考价值，ASO也有一定的指导意义。GAS对于常用的抗菌药物如青霉素、头孢类抗菌药物仍敏感，可作为首选。GAS感染预后大多较好，少有死亡或后遗症的病例，但仍需警惕STSS发生。