刘军，秦雁，张志茂

(三峡大学第一临床医学院·宜昌市中心人民医院，湖北宜昌443003)

鼓膜穿孔是较常见的一种临床表现，常见原因为炎症、外伤、医源性因素等，可造成传导性听力下降，但一般不超过50 dB。然而，听力下降与声音频率、穿孔面积、中耳气房体积等因素有关，有学者认为鼓膜穿孔部位对听力损失影响明显[1]，但也有持相反意见者[2]。由于听力下降可对患者身心健康造成显著影响，鼓膜穿孔不经治疗可能导致中耳腔损害持续加重[3]，而且患者需保持耳部干燥以避免中耳感染。因此评价与分析鼓膜穿孔部位、面积与听力下降的关系非常必要。本研究对此作了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月～2018年5月本院就诊的慢性化脓性中耳炎静止期患者71例，均为单耳手术，单纯鼓膜穿孔，听骨链完整。其中女38例，男33例；年龄19～77岁，中位年龄36岁；中耳炎病史3个月～60年；左耳34例，右耳37例；常规行纯音测听、耳内镜检查、颞骨CT检查明确诊断，排除中耳急性感染、中耳胆脂瘤或鼓室硬化。患者均知情同意。

1.2 听阈检测 患者均由一名工作5年以上资深听力师采用丹麦Madsen电子公司Conera听力计行纯音听阈测定，分别记录0.5、1、2、4 kHz四个频率的气导听阈(AC)、骨导听阈(BC)、气骨导差(ABG)。

1.3 穿孔位置、面积、钙化斑检测 采用DELON HD386摄像系统、DELON LED 300冷光源、Tian Song 0°耳内镜采集鼓膜图像，所生成bmp格式图片，用PDF-Xchange Editor Plus 7.0分别计算鼓膜总面积及穿孔面积。根据穿孔位置分为前下、后下、大穿孔(2个及2个以上象限)。将穿孔面积分为4度，即1度为穿孔面积占鼓膜面积≤25%，2度为穿孔面积占鼓膜面积25%～50%，3度为穿孔面积占鼓膜面积>50%～75%，4度为穿孔面积占鼓膜面积>75%。同时记录有无鼓膜钙化斑。

2 结果

2.1 穿孔部位对听阈的影响 71例患者，前下象限穿孔24例，后下象限穿孔19例，≥2个象限大穿孔28例。鼓膜不同穿孔部位，AC、ABG均为0.5 kHz时阈值最高，2 kHz时最低，4 kHz升高；相同频率，后下方穿孔阈值高于前下方，大穿孔AC、ABG阈值最高;但不同部位穿孔各频率AC、BC、ABG阈值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

部位nACBCABG前下24 0.5 kHz42.92±20.5519.23±14.4422.08±13.44 1 kHz39.97±19.0320.26±15.2221.77±10.70 2 kHz39.36±18.4722.59±15.8118.28±9.56 4 kHz40.69±16.4521.79±18.3320.18±8.50后下19 0.5 kHz50.77±19.6316.92±13.8925.83±13.56 1 kHz43.31±21.0816.35±14.2523.96±13.19 2 kHz42.27±17.1121.54±16.9023.73±8.71 4 kHz43.38±21.6321.81±18.0823.58±10.89大穿孔28 0.5 kHz55.10±19.4921.66±15.3819.33±9.80 1 kHz46.17±19.8522.13±17.5118.83±6.85 2 kHz44.67±17.2225.83±19.8515.83±6.65 4 kHz45.00±17.8925.98±22.0017.17±5.20

2.2 穿孔面积对听阈的影响 71例患者，穿孔面积1度21例(29.6%)，2度32例(45.1%)，3度11例(15.5%)，4度7例(9.9%)。1度与4度、2度与4度穿孔时各频率AC阈值均不同，3度与4度除2 kHz外，其余各频率AC阈值不同(P均<0.05)。不同穿孔面积各频率BC比较差异无统计学意义(P均>0.05)。不同穿孔面积在0.5、1 kHz时ABG比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

部位nACBCABG1度21 0.5 kHz42.45±18.9520.00±16.1216.45±7.50 1 kHz39.35±17.7122.73±13.4815.36±7.40 2 kHz38.73±17.5121.18±16.7714.91±7.21 4 kHz39.09±16.5520.91±17.4415.55±7.092度32 0.5 kHz45.43±17.3322.86±14.5422.57±9.64 1 kHz41.57±18.3820.24±16.3218.33±8.80 2 kHz39.76±13.7320.52±13.1215.94±8.58 4 kHz40.48±19.6221.90±18.1316.57±7.933度11 0.5 kHz49.06±19.1015.63±11.5522.02±11.56 1 kHz44.91±17.6415.78±11.9921.06±10.94 2 kHz38.84±16.4922.34±14.5319.56±8.27 4 kHz39.24±15.8220.47±16.3320.00±10.074度7 0.5 kHz62.86±34.3617.14±12.5345.71±13.36 1 kHz60.57±28.3620.71±18.2335.00±10.80 2 kHz54.29±27.7422.14±19.5622.14±8.59 4 kHz56.71±24.0521.71±16.5228.09±15.81

2.3 钙化斑对听阈的影响 71例患者，有鼓膜钙化斑45例(63.4%)，无钙化斑26例(36.6%)。有鼓膜钙化斑与无鼓膜钙化斑患者各频率AC、BC、ABG比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 钙化斑对各频率AC、BC、ABG的影响

3 讨论

鼓膜在中耳的声音传导方面发挥重要作用，鼓膜穿孔是传导性听力下降的重要原因之一。除通过中耳传导声波之外，鼓膜还对中耳和圆窗起到保护作用。完整的鼓膜保护中耳不受感染，并保护圆窗免受声波直接刺激。鼓膜的这种屏蔽作用对于创建相位差非常必要，声波不会同时影响卵圆窗和圆窗，从而避免从卵圆窗通过外淋巴单向传导声能。鼓膜穿孔减少了可用于声压传输膜的表面区域，并允许声音直接进入中耳。因此，鼓膜将振动传递到听骨链的有效性与听力水平一同下降。研究发现，单纯鼓膜穿孔将增加BC阈值，其原因可能为鼓膜穿孔时声能自穿孔处溢出[4]。听力损失对人的身体和心理状况产生重大影响。因此，对于鼓膜穿孔的早期识别和有效管理至关重要。

鼓膜穿孔部位对听力的影响各家意见不一致。有研究认为，鼓膜穿孔的部位与听力下降无关[5]。张秀玲等[6]通过研究豚鼠鼓膜穿孔前后锤骨柄不同位点的振动改变情况发现，不同位置的鼓膜小穿孔对其传音功能的影响无统计学差异。有研究亦发现，鼓膜后部穿孔时ABG比前部穿孔更大，但差异无统计学意义[7]，与本研究相同。然而Dawood等[1，8]认为，后部象限穿孔比前部象限穿孔听力更差，因为圆窗直接暴露于声波，并且鼓膜附着部位或附近的穿孔比相同尺寸其他部位效果更差。急性鼓膜穿孔的部位与听力下降程度无关，但慢性鼓膜穿孔时有明显差异[2]。本研究发现，尽管穿孔部位不同，AC、ABG均为0.5 kHz时阈值最高，1 kHz时次之，2 kHz时最低，4 kHz又升高。在相同频率上，后下方穿孔阈值高于前下方，大穿孔AC、ABG阈值最高。但经统计学分析显示不同部位穿孔的各频率AC、BC、ABG阈值比较差异均无统计学意义。

当鼓膜穿孔时，由于波长较长、频率低声波可以通过鼓膜穿孔逃逸，导致驱动鼓膜的力量减小，这将使鼓膜及听骨链运动能力下降，形成低频传导性听力下降。当鼓膜穿孔面积增大，听力减退将加重，这是因为更多低频率声波自穿孔逃逸。除此之外，高频听力下降的形成是因为大穿孔会使短波长声波逃逸[5]。有研究发现，增加鼓膜穿孔面积会导致中耳压力增益减少，其原因是传递到鼓膜脐部的有效机械驱动力减少，沿听骨链传递的声音也就相应减小[9]。随着鼓膜穿孔的增大，更宽广频率声压变化逐渐加剧[10]。一般认为鼓膜穿孔越大，听力损失越重[11]，鼓膜缺少会导致中耳增压的功能缺失。有研究发现，ABG有随鼓膜穿孔面积增大而增加的趋势[7]，与本研究结果一致。本研究发现，0.5 kHz频率时AC、ABG阈值最高，1 kHz较前降低，2 kHz时最低，而4 kHz时听阈却较前升高。穿孔面积越大，AC、ABG阈值越高。统计学分析显示，1度与4度、2度与4度穿孔时各频率AC阈值均不同，3度与4度除2 kHz外，其余各频率AC阈值不同，比较差异有统计学意义；不同穿孔面积各频率BC比较差异无统计学意义；不同穿孔面积在0.5、1 kHz时ABG比较差异有统计学意义。

鼓室硬化发生于鼓膜者，称为鼓膜硬化，表现为鼓膜片状或岛状鼓膜钙化斑以及鼓膜增厚、浑浊、萎缩性瘢痕等。其具体病因及发病机制目前尚未明确，可能为鼓膜组织对创伤后鼓膜环境改变的一种保护机制[12]。鼓膜硬化发生的原因可能包括机械性损伤、氧自由基、炎症反应、血钙代谢紊乱、基因与遗传因素等。最新研究表明，Dickkopf-1蛋白表达[13]及胶原蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型及骨桥蛋白表达[14]、幽门螺杆菌[15]、咖啡酸苯乙酯[16]等均与鼓膜钙化相关。研究表明，不同位置和面积的硬化斑会使鼓膜出现不同程度的固定，但对听力影响有限[17]。本研究结果显示，鼓膜钙化斑对各频率AC、BC、ABG无明显影响，与以上研究结果一致。

总之，鼓膜穿孔时听力下降与穿孔面积相关，特别是鼓膜穿孔较大时，听力下降明显。鼓膜穿孔部位、钙化斑对听力无明显影响，有待进一步研究加以证实。