王建功，程翠英，章 娟，许庆林，王会娟，马艳平

(1.保定市第三中心医院，河北 保定070000;2.河北大学附属医院，河北保定071000;3.涞水县公安局刑事技术室，河北 涞水074100;4.涞水县医院，河北 涞水074100)

鼓膜裂伤在临床上是一种非常常见的损伤，因患者个体差异，鼓膜本身结构、形态、致伤物、致伤方式、致伤力大小的不同，鼓膜裂伤的部位、大小、形态都有明显差异［1，2］。直接鼓膜损伤与间接鼓膜裂伤在穿孔部位、形态、局部出血及邻近部位的副损伤在司法医学鉴定中又有其特殊的鉴别意义，在临床诊断过程中需要慎重鉴别。因此，鼓膜裂伤的机制及损伤后的临床表现需要有完整的理论体系。本实验通过对猫的鼓膜造成人为间接性裂伤，以观察鼓膜的裂伤形态及其周围组织副损伤，为司法医学鉴定及临床实践奠定基础。

1 对象与方法

1.1 对象 选择6个月以上成年猫20只，体质量1.5～2.0 kg，健康，反应灵敏，鼓膜完整，结构标志清晰(由涞水县医院药剂科动物实验室提供)。将猫随机分为两组，每组10只。其中6耳有鼓膜增厚纤维化，3耳有萎缩瘢痕。

1.2 实验方法 用氯胺酮肌内注射麻醉后(15 mg/kg)，猫的头部固定于实验台架上，单耳向上，自制“T”形管(外径 8 mm，内径6 mm)纵行部连接气压泵，“T”形管横行部一端用胶塞封闭，并固定穿过胶塞的耳镜及压力传感器，耳镜与监视系统(杭州桐庐尖端内镜公司生产)连接;另一端外套以锥形胶塞，固定于外耳门，封闭外耳道，用气压泵(上海汇通公司生产)向外耳道内短促加压冲击(0.5～1 s/次)。实验动物分为两组:①逐渐加压组。10只猫20耳，逐渐加压，外耳 道 内 压 力 范 围0.5～2.0 kPa/cm2，通过监视系统观察鼓膜裂伤部位、大小、形状，裂伤区出血情况，外耳道内状态。当鼓膜出现裂伤，记录外耳道内压力最小值;之后逐渐加大气流冲击力，直至出现5 mm以上裂伤，记录最小值，经监视设备观察鼓膜穿孔过程，并观察穿孔大小、形状、部位、局部裂伤区出血情况，外耳道内状态。②恒压组。10只猫20耳，选择2.5 kPa/cm2固定值进行加压冲击。

1.3 统计学方法 采用简明统计学软件对数据进行统计，计数资料采用直接概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼓膜产生破裂的压力 正常鼓膜产生破裂的压力(rupture pressure，RP)平均值为1.3 kPa/cm2，压力范围0.7～2.3 kPa/cm2，正常鼓膜抗压强度差异很大，本实验引起鼓膜破裂最小压力为0.5 kPa/cm2，当压力达2.0 kPa/cm2时，全部产生不同程度鼓膜破裂，与气流速度无关。鼓膜有病变，3例鼓膜萎缩有瘢痕的RP平均值为0.6 kPa/cm2，范围0.3～0.8 kPa/cm2，比正常鼓膜RP明显减低;6例鼓膜增厚纤维化的RP与正常鼓膜RP相同。

2.2 两组猫耳鼓膜穿孔情况比较 ①鼓膜破裂部位:80%位于鼓膜紧张部前下，仅有20%位于鼓膜其他部位，无一例松弛部穿孔。②鼓膜破裂大小:逐渐加压组中，当外耳道压力刚刚达到鼓膜裂伤压力值时，95%为＜5 mm的穿孔，仅有5%为＞5 mm的较大鼓膜穿孔;在恒压组中，40%为＞5 mm的鼓膜穿孔，两组比较差异有统计学意义。③鼓膜穿孔类型:逐渐加压组中，75%为三角形、20%为条形裂伤，仅有5%为大而不规则裂伤;在恒压组中，有15%为三角、15%为条形裂伤，70%为鼓膜不规则较大穿孔，两组比较差异有统计学意义。④鼓膜裂伤边缘及出血状态:两组动物实验中，鼓膜裂伤均可见裂伤边缘少量出血，95%鼓膜裂伤边缘粗糙，有少量出血或仅有血迹，血液很快凝固，位于裂伤边缘或覆盖于裂孔上封闭裂孔;逐渐加压组2耳，恒压组1耳有较多岀血。⑤裂伤边缘状态:两组实验中无明显差别，95%裂伤边缘向外侧翻转，5%呈竖形裂隙，无一例鼓膜裂伤残缘向内侧翻转。外耳道内软组织在两组实验中未见损伤，无明显差别(表1)。

表1 两组猫耳鼓膜穿孔情况比较 ［n(%)］

3 讨论

通过实验证明，鼓膜裂伤的产生机制为外力作用于耳部时，强烈的冲击波首先使外耳道内形成短时正压，随后为略长的负压波。在正压的作用下鼓膜向内移位，鼓室内空气被挤压入咽鼓管，经咽鼓管排出。而在略长的负压阶段，鼓膜回位并向外侧快速移动，但其移动能力有限，在外耳道内负压作用下形成鼓膜穿孔。穿孔的瞬间其压力方向朝外侧，鼓膜裂伤边缘向外侧翻转，致裂孔边缘呈外翻状态。鼓膜穿孔的大小与RP呈正比。正常鼓膜，当压力达到刚刚使鼓膜产生RP最小值时，其裂孔99%为裂隙状，形成尖端朝向脐部，底向四周的三角裂隙状，这与鼓膜的特殊纤维结构，特别是放射状纤维结构有关。随着压力的逐渐增大，其裂伤的大小随外耳道内压力增加而增加，在鼓膜出现病变时，如鼓膜萎缩、瘢痕状态时RP降低，这与鼓膜的厚度及鼓膜的弹性有关。鼓膜穿孔的部位95%位于前下象限，这是因为鼓膜前下象限位于外耳道底部最深处，气流自外耳门冲击进入，经“S”形外耳道首先冲击前下象限，加之此区弹性纤维较松弛部及后上象限部位少，鼓膜的特殊振动方式(鼓膜不同的部位振动幅度不同，以锤骨柄下方近鼓环处振幅最大)等使得大部分鼓膜裂伤产生于鼓膜前下象限;而松弛部及鼓膜后上象限弹性纤维较多，发生此区的穿孔相对较少［2］。直接鼓膜裂伤由于外耳道弯曲的原因，发生于鼓膜后部及松弛部的裂伤较多，这与大量文献报道相吻合［3，4］。鼓膜裂伤的边缘状态:通过实验可知，鼓膜破裂瞬间为向外侧破裂，形成为边缘向外的破裂孔，裂孔区鼓膜残端均向外侧翻转。在司法实践中，造作伤为异物直刺鼓膜，使得鼓膜残端向内侧翻转，临床上可通过纤维耳镜直观检查，对于鉴别直接鼓膜损伤与间接鼓膜损伤具有显著的司法学意义。鼓膜本身血管网络密集，有血管的部位，尤其是血管相对粗大的部位，鼓膜的韧性相对较大，而血管网络间隙区域韧性相对较小，所以，在压力作用下韧性相对较小的区域(血管网络间隙区域)易发生裂伤，且裂伤后局部出血较少。而直接外力的鼓膜损伤则很难选择在血管相对较少或血管相对较细的区域进行破损，即使临床经验再丰富的医师也难以做到这一点，所以鼓膜造作伤时，鼓膜裂伤区出血一般较多，或引起搏动出血［5，6］。

本实验中，间接性鼓膜裂伤无一例发生外耳道损伤。而文献报道直接鼓膜裂伤，由于“S”形弯曲的外耳道，以及自伤者医学知识的欠缺，外耳道一般会有不同程度的损伤。这提醒医务工作者在临床及司法实践中，当发现伴有外耳道损伤的鼓膜裂伤时，要通过鼓膜裂伤的部位、大小、鼓膜边缘状态、鼓膜裂伤边缘岀血状态等综合评判，注意直接鼓膜裂伤与间接鼓膜裂伤的鉴别。

综上所述，间接性鼓膜裂伤的形成与直接鼓膜裂伤在裂伤的部位、大小、形状、裂伤边缘状态、裂伤边缘岀血状态、外耳道损伤等方面具有明显的不同。间接性鼓膜裂伤具有其独特的临床表现。

参考资料

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［2］吕心红，夏蓉，伦杰.外伤性鼓膜穿孔113例临床分析［J］.山东医药，2008，48(30):8.

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