褚书冰

（山东省枣庄矿业集团中心医院，山东 枣庄 277800）

糖尿病是一种慢性终身性疾病，需要长期照顾和随访。然而我国糖尿病延续管理起步较晚，目前仍缺乏设计严谨的临床研究来进一步确认其干预效果的有效性和可靠性。张艳梅[1]调查了120例糖尿病居家管理患者的自我管理能力十分不足。因此探讨糖尿病患者延续管理模式，对优化患者出院后健康管理尤为重要。我科尝试应用奥马哈问题分类系统及干预类别在社区2型糖尿病自我管理中取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年6月至2017年6月某三甲医院的糖尿病患者100例。纳入标准：诊断均符合1999年WHO糖尿病诊断的2型糖尿病患者；无意识障碍，语言表达能力正常；自愿参加本研究。排除标准：合并糖尿病严重并发症、恶性肿瘤及严重心、肝、肾功能衰竭者。男性53例，女性47例，平均年龄（66.45±2.48）岁。2016年6月～12月患者为对照组，2017年1月～6月为试验组，经统计检验两组患者在性别、年龄、疾病性质等差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

表2 两组患者干预前后自我管理能力评分比较（

表2 两组患者干预前后自我管理能力评分比较（

注：与干预前比较aP＜0.05；与对照组比较bP＜0.05

试验组 50 15.31±2.45 19.26±1.96ab 10.23±2.07 18.45±1.64ab 26.62±3.52 45.291±10.73ab 18.45±2.17 36.28±2.37ab对照组 50 15.20±2.54 16.74±2.06a 10.25±2.06 11.36±3.47a 25.17±3.63 26.73±7.94a 12.68±2.42 19.04±2.21a t-0.19 -6.69 0.48 12.9 0.82 14.08 0.05 37.2 P 0.85 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 0.85 ＜0.01

1.2 方法

1.2.1 研究工具：①自制患者一般情况调查表。②问题分类系统评估表：本表通过专家小组讨论、查阅文献、以奥马哈系统的问题分类系统随访框架制定，评估涵盖患者生理、心理、环境和健康行为4个领域和潜在并发症共计21个问题。

5.加大对企业的监管，深入宣传贯彻党的安全生产方针、政策，普及安全生产法律法规和安全知识，弘扬安全文化，落实隐患治理的各项措施。一是当前存在这样一些环境违法现象，企业将违法排污作为降低成本，追求利润的“捷径”。这里既有企业受利益驱动的因素，也有受小企业违法排污的不正当竞争挤压，造成价格扭曲的因素;二是结构性污染依然突出。造纸、水泥等重污染工业群，经多次整顿仍未从根本上解决问题。一些企业追求短期经济效益，不惜以牺牲环境为代价。要重点开展“整治违法排污企业保障群众健康环保行动”，有效遏制重特大安全事故发生，要把应急管理意识逐步深入，对重大突发事件加大处置力度，严肃查处违法排污企业的违法行为。

1.3 评价指标：①自编医护满意度评价表。②汉密顿焦虑量表[2]。本量表由Hamilton编制，主要用于评定患者的焦虑症状及严重程度。③自护能力测量量表（ESCA）该量表Kearng和Fleischer学者根据Orem自护理论编制[3]。

2.1 两组患者延续管理问题干预发生情况：50例患者延续管理干预共计795个，平均每例患者15.9个。干预类别主要针对生理领域，其次是心理社会和健康相关行为领域，其中教育、指导、咨询共360个，治疗和程序共25个，个案管理共30个，检测共327个。

1.2.3 干预措施：建立患者延续管理档案，指导其进入微信平台，对于复杂的操作流程使用微信，配合图片、视频加以说明，确保患者真正掌握操作技能。对患者提出的疑问也可通过微信进行互动，并鼓励有经验患者利用微信进行经验介绍。特殊患者进一步强化管理措施，必要时由小组人员前往住处现场指导处理。

2.2 两组患者焦虑及医护服务满意度情况：见表1。

1.2.4 出院2个月后由小组对两组患者进行访视，判断疾病信息进行资料汇总。

1.4 统计学方法：采用SPSS20.0软件进行数据录入与分析。计量资料以（）表示，可采用两独立样本t检验进行比较；计数资料以频数表示，采用χ2检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2.2 评估与实施：①成立奥马哈系统小组，由2名专科主治医师和1名主管护师组成，均具有10年以上专科临床经验和良好沟通能力。小组人员先进行“奥马哈系统在社区和延续管理中应用”和糖尿病相关知识培训。②问题评估根据患者一般资料和评估表进行，对评估的问题进行综合分析，了解问题是来自家庭社会还是患者，问题是潜在的还是现存的，为延续管理提供向导。

利用细胞质不育两型系转育保持系法选育，该方法的要点：1) 在新发现育性彻底的不育材料本行利用可育株授粉将新不育源保持下来，并育成1∶1的两型系；2) 通过1∶1两型系的可育株为桥梁，将新发现不育源的细胞核内不育基因转入可育细胞质材料中，合成细胞质可育而细胞核不育的新保持系。

2 结 果

选购已经杀好了的鸡鸭，首先要看眼睛，新鲜鸡和鸭的眼球饱满，眼睛色泽明亮，而且呈全开或半开状；新鲜的鸡鸭肉表皮不黏手，除了本身腥味之外，没有臭味、刺鼻味等异味。

根据干预系统的4个干预类别制定不同领域干预措施。①教育、指导、咨询 生理领域：发放健康手册反复讲解，内容包括：饮食、用药、运动指导、复查时间、血糖检测、并发症预防、视力检测、胰岛素注射指导、心理疏导等。指导患者规范胰岛素注射及注射部位皮肤护理方法，及时复诊检测血糖和尿糖。告知糖尿病视网膜病变视力低下者定期复查视力，居住环境要防跌倒及碰撞以保证患者安全。让患者及家属掌握心脑血管并发症的观察方法，出现严重并发症等患者不能自行解决的问题由访视人员协助完成。社会心理领域：及时评估患者情绪，耐心听取其倾诉，告知正确释放负性情绪的方法，从而尽可能消除不良心理情绪。同时鼓励家属给予充足的精神支持。健康相关领域 告知患者日常饮食对疾病恢复的重要性，根据患者病情制定个性化饮食计划，保证营养摄入均衡。禁止熬夜，戒烟禁酒，加强运动锻炼知识指导，使其纠正过往不良的生活方式，并嘱其家属加强监督。②治疗和程序 研究人员为患者设计可操作性技术程序，编制成图片或小视频，利用微信等多种方式发送给患者，如指导正确胰岛素注射方法、皮肤护理方法、糖尿病视网膜病变低视力护理方法等，并通过患者反馈解答患者自我管理中存在的问题。③个案管理对缺乏照顾者及合并其他并发症的患者增加访视次数，提供足够的指导咨询和帮助。④检测 指导患者动态检测血糖、尿糖、视力等情况，及时进行干预处置。

对《导基》书本的所有章节进行解读，梳理章节内容衔接性和关联性；依据知识内容的关联性，总结归纳，化分散为统一；依据考试大纲，勾选重点考试内容。

表1 两组患者焦虑情绪及医护满意度的比较）

表1 两组患者焦虑情绪及医护满意度的比较）

试验组 50 11.85±3.02 91.89±5.03对照组 50 14.61±4.18 87.11±4.39 t 3.631 4.862 P 0.000 0.000

2.3 两组患者干预前后自我管理能力评分情况：见表2。

3 讨 论

随着人口老龄化及慢性疾病发病率不断增高，出院后家庭及个人管理疾病逐渐成为控制疾病发展和维护自身健康的主旋律，自我管理显得越发重要，糖尿病亦是如此。本研究以奥马哈问题分类系统为框架，其问题评估体现了对患者身、心、社会等方面的整体关注,使医护人员更加详细、全面地发现患者在生理、社会心理、环境和健康相关行为领域现存的和潜在的健康问题，并根据干预系统从教育、指导、咨询、治疗、个案管理等层面选择相应干预措施。并且本研究将微信平台应用于延续管理中。目前，我国延续管理尚处在发展时期，定期随访和电话随访应用广泛，服务信息化及系统化管理较薄弱，经常出现拒访、电话不符等随访脱落现象[4]。与传统随访相比，微信兼有语言、文字、图片、视频等功能，具有及时性、完整性、趣味性、随时随地可以重复查看的特点，让不同人群最大程度地接受我们传达的健康知识，脱落现象很少。

综上所述，以奥马哈系统理论为指导的糖尿病延续管理模式，明显改善患者焦虑情绪，纠正以往不良生活习惯保持健康行为，提高患者自护能力及医护服务满意度，这种思维方法为糖尿病患者延续管理提供了一种新的借鉴。