向菲 吴显聪

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

公平和效率是医疗服务行业永恒的话题。新医改以来，我国逐步形成了全面覆盖城乡的医疗卫生服务体系，但我国医疗行业仍存在一些问题，例如区域资源分配不均、医疗资源浪费、服务效率低下等。因此，对医疗卫生机构的服务效率进行研究尤为重要。本研究采用数据包络分析(DEA)对武汉市13个区的医疗卫生机构服务效率进行研究，为武汉市提高医疗资源利用率及服务效率提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源与研究对象

以武汉市13个区的医疗卫生机构(含医院和基层医疗机构)为研究对象，采用的数据来源于《2017年武汉卫生计生年鉴》和《2016年武汉卫生计生年鉴》。

1.2 统计学方法

1.2.1 数据包络分析(DEA)。数据包络分析(Data Envelopment Analysis，DEA)模型的基本思路是把每一个被评价单位作为一个决策单元(Decision Making Units，DMU)，再由众多DMU构成被评价群体，通过对投入和产出比率的综合分析，以DMU的各个投入和产出指标的权重为变量进行评价运算，确定有效生产前沿面，并根据各DMU与有效生产前沿面的距离状况，确定各DMU是否DEA有效[1]。本研究利用BCC模型进行分析。

1.2.2 数据分析工具。采用SPSS21.0进行聚类分析、单因素方差分析来建立指标库；采用DEAP2.1进行数据包络分析评价武汉市13个区医疗卫生服务的相对有效率。

2 结果

2.1 指标构建

2.1.1 初选评价指标。利用DEA对卫生资源配置效率评估时，评价结果很大程度上会受到投入和产出指标选取等因素的影响[2]。基于DEA 模型的样本容量需要样本容量>2×投入指标数×产出指标数，结合前期文献研究，选取投入产出指标频次最高的前4位作为候选指标。见表1。

表1 基于文献优选的DEA投入-产出指标频度统计

2.1.2 确定评价指标。通过聚类分析对指标进行初步筛选，采用Pearson相关系数，最远邻元素法，P值越接近±1，两个变量之间相似度越大，见表2-表3。在聚类分析的基础上，通过单因素方差分析法，对指标代表性进行显著性检验，见表4-表5。投入指标中，卫生技术人员数与床位数相似性较高，结合单因素方差分析结果，可剔除卫生技术人员数，保留医院总支出、床位数、机构数3个指标。同理，总诊疗人次数和住院人数相似性较高，结合单因素方差分析结果，可将总诊疗人次数剔除，最终保留平均住院日、住院人数、总收入3个指标。

表2 投入指标聚类相关系数

表3 产出指标聚类相关系数

表4 投入指标均数标准差

2.2 DEA模型分析

2.2.1 综合效率分析。由表6可知，2015-2016年武汉市各区医疗资源配置效率不高，总体有效率为42.3%。2015年武汉市13个区的平均综合效率值是0.982，其中8个区的总体效率值=1，占被评价区的61.54%，说明江汉区、硚口区、青山区、洪山区、汉南区、蔡甸区、江夏区和新洲区的医疗资源投入得到了充分利用，达到了相应的最佳产出水平。而江岸区、汉阳区、武昌区、黄陂区和东西湖区非总体有效，出现了投入过剩或产出不足的情况，其中，综合效率最低的为武昌区(0.847)。

表5 产出指标均数标准差

表6 武汉市13区医疗服务DEA效率值

2.2.2 纯技术效率分析。2015年技术有效的区有11个，技术非有效的区是江岸区和汉阳区，说明这两个区当前投入的医疗资源没有得到充分利用。2016年技术非有效的区增加到5个，说明武汉各区在技术进步与创新程度上有所退步。

2.2.3 规模效率分析。2015年武汉市13个区的平均规模效率是0.984。规模有效的区共8个，占全部区的61.54%。非规模有效的区有5个，其中江岸区、汉阳区、武昌区、东西湖区和黄陂区均为规模报酬递减地区，说明这5个区均未达到最佳规模状态。2016年有些去规模效率有所变化，如江汉区等规模效率降低，而黄陂区、新洲区等规模效率提高。

2.2.4 非有效区医疗卫生服务效率的松弛变量分析。通过比较各非有效区的投影值与实际值之差，可以看出各非有效区经过投入产出改进后可以达到的目标值及目前投入过大或产出不足的具体情况，以便进一步提高服务效率。以2015年为例，从表7可以看出，3个区在投入上相对过剩。江岸区和汉阳区均在医院总支出、机构数、床位数3个指标上投入过剩，而东西湖区在机构数上投入过剩。其中，汉阳区总支出指标上较江岸区过剩，3个区在机构数指标上过剩值基本相当，江岸区在床位数指标上较汉阳区过剩。3个区在产出上相对不足。江岸区在平均住院日这个指标上存在产出不足，汉阳区和黄陂区在住院人数指标上产出相对不足。其中，汉阳区在住院人数指标上产出较黄陂区更加不足。

表7 武汉市13个区医疗服务投入冗余和产出不足情况表

3 讨论

3.1 规模报酬降低可能与医疗投入结构不合理有关

通常来讲，规模报酬呈现递减趋势，表明医疗资源投入增速小于产出增速，控制医疗资源规模将有利于效率的提升；规模报酬呈现递增趋势，应继续扩大医疗资源规模[3]。与2015年相比，江汉区、硚口区规模报酬变为递减，说明这两个区的投入并没有得到等效的产出。卫生系统的产出不仅包括数量，还包括质量，其投入也可以分为数量与质量两方面。盲目增加医疗卫生投入并不能与提高规模收益成正比；相反，一味追求卫生人力、物力在数量上的扩张甚至可能起到相反的作用。

3.2 武汉市各区综合效率不理想可能与新政策有关

武汉市的总体有效率不高，部分区处于相对非DEA有效的运营状态，说明武汉市存在不同程度的资源配置不合理和资源浪费情况。DEA模型所提供的是样本的相对效率评价，是通过样本之间的相互比较，找出相对有效或非DEA有效的样本，相对无效的样本，只是说明与相对有效的样本比较，其效率还有提升的潜力。2016年较2015年综合效率有效的区减少，这可能与“十三五”规划刚刚启动1年，政策刚开始实施有关。药品收入比在影响纯技术效率和规模效率上表现分化，能够促进纯技术效率但抑制规模效率，总体表现为正向影响综合技术效率。2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，要求公立医院取消药品加成，在一定程度上降低了医疗机构的药品收入，从而可能影响其综合效率。

3.3 武汉市各区规模报酬阶段不理想

2015年武汉市有8个区都处于规模报酬不变的阶段，其余5个区均处于规模报酬递减阶段，说明武汉市各区的规模报酬所处阶段不理想，没有规模报酬递增的区。规模收益递减的状况表明相关区卫生资源规模相对偏大，产出的增长速度低于投入的增长速度，应适当控制甚至压缩规模[4-5]。根据相关资料，规模报酬递减的江岸区、汉阳区、武昌区、黄陂区和东西湖区2015年GDP均位于武汉市13区前列(50%以前)，这些区的经济发展状况虽然较好，但不代表卫生事业与经济同步发展，虽然在床位、人力等方面的投入与经济增长成正比，但产出的速度显然没有与经济发展相协调。

4 建议

4.1 调整医疗卫生投入结构，提高服务效率

调整医疗卫生投入结构主要是增加对医疗质量方面的投入。①提高医生满意度，提高医疗质量的核心在于提高医生的积极性，尤其是基层医生的积极性，通过提高医生的待遇及工资水平，基层服务质量提升了，患者才不会流入大医院，既能充分利用基层床位，又顺应了分级诊疗的时代趋势，病人就医才能实现合理分布[6-7]。②规范医疗服务价格体系，体现医生职业价值的挂号费、手术费，降低检查费与药费，使医生实现自我价值和自我肯定，从而提高其积极性，药品和检查上的浪费显著下降后，医疗服务效率便自然提高。

4.2 提高技术效率，加快产出增长速度

每个区应该加大创新力度，提高技术水平，从而提高技术效率和增加产出的速度。①应该注重引进高水平的科研人才，完善科研体系。②加强与国际卫生事业的接轨，学习国外的优秀技术。与此同时，也要控制医疗资源的盲目扩张。