周杰华 黄秀芹 孔旭辉 高熹

泰州市人民医院，泰州，225300

近年来，医患矛盾的凸显是我国正处于经济上升期和社会转型期新常态下，各种利益诉求和矛盾在医疗卫生领域集中博弈的结果，具有必然性、复杂性、不对称性和阶段性等特点。如何构建良好的医患关系，减少医患纠纷，弱化医患矛盾，防控暴力伤医事件的发生，成为我国医疗卫生行业发展关注的焦点，是当前亟需解决的突出问题。笔者通过分析导致暴力伤医事件的主要影响因素，运用风险管理和风险评估的相关理论和方法，建立适用于医疗机构风险识别、分析、评价和控制的全面风险管理流程。

1 暴力伤医的根源

首先，政府应为暴力伤医承担主要责任，医患关系紧张的深层次原因在于医疗体制。从政府和社会层面来看，政府投入不足、资源配置不合理、全民医疗保险体制不健全、医疗体制过度商业化、医患纠纷解决机制不健全等是造成暴力伤医的根源[1]。其次，医方在医患矛盾中有难以推卸的责任。目前部分医院的便民就医措施不完善，就医流程引导不清晰，医疗护理水平不足，临床科室分科过细，在运转过程中忽略了患者就医感受和服务意识。同时，医院在开展医疗服务时缺乏对患者的人文关怀[2]。再次，患方在医患矛盾中是暴力发起者。患者对医疗技术期望过高，期望值与医学局限性、医疗保障有限性的矛盾仍然突出。一些患者的维权意识很强，但缺乏法律意识，很多患者及家属仍持有“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的想法，个别地区还出现专业“医闹”团队[3]。此外，舆论宣传不当对医患矛盾起到了推波助澜的作用。一些不良媒体在未经核实的情况下，曲解事实，严重误导公众认知[4]。

2 暴力伤医风险管理流程的建立

暴力伤医风险管理就是在风险管理理论的指导下，创建院内暴力伤医事件风险管理氛围和团队，建立相应的风险管理章程和机制，运用风险管理相关方法和技术，识别可能引起暴力伤医事件的潜在风险因素，然后进行风险分析、度量、评级，针对不同风险因素制定相应的风险应对策略，并动态监控、评估风险的变化，持续开展风险管理工作。概括来说，医院内暴力伤医风险管理流程主要包括5个环节：创建医院内暴力伤医风险管理环境、开展医院内暴力伤医风险评估、提出风险处置措施、工作监控和评估结果审核、强化风险沟通。

2.1 创建医院内暴力伤医风险管理环境

暴力伤医风险管理环境的建立也可称为风险管理启动前期准备。①制定医院内暴力伤医事件风险管理制度，明确风险管理目标、组织架构、职责分工和任务要求、与其他部门合作沟通机制以及联络人机制。医院内风险管理组织通常形式为风险管理工作组，由书记或院长任组长，统筹负责相关工作；医务处负责人任副组长，工作组办公室设在医务处，负责风险管理工作的具体执行与协调；各临床科室负责人作为风险管理工作组成员。也可参考日本岛根大学医学部的管理组织模式：院长-院长会议-医疗问题专门会议-风险管理人员会议等[5-6]。这样便形成由院长统筹，再将工作具体细分、落实到各科室、各员工的医院整体管理组织形式。②制定风险管理实施方案，明确方法选择和具体实施流程，界定风险标准。③收集暴力伤医事件基础信息，如我国近年来暴力伤医事件的类型、缘由、结果，系统分析某医院多年来的医患纠纷基底情况、医疗服务提供情况、掌握院内人员的风评情况等，还应针对暴力伤医本身的特点，收集有关自然环境、人群特征、卫生知识与行为等相关背景信息等资料，为风险管理工作开展提供参考和支撑。④邀请相关专家和一线医务人员、医院行政管理人员组建风险管理技术队伍。

2.2 医院内暴力伤医风险评估的内容及实施

暴力伤医风险评估是指通过风险识别、风险分析和风险评价，对可能引发暴力伤医的风险进行评估，并确定风险等级的过程。暴力伤医风险识别即发现和列举可能存在激化医患矛盾的潜在风险或不确定性事件，是对医患纠纷风险进行管理的第一步。①可能出现的不利情况，如社会风险因素、疾病自身风险因素、容易产生暴力伤医的患者特征、就诊场所、沟通技巧、费用、疗效等风险因素；②可能导致暴力伤医事件发生的原因、薄弱环节、管理问题等，如诊疗规范、医疗事故、医务人员态度过于冷漠、收取红包、高额费用等；③可能造成的结果以及影响的对象和可能的影响方式等，如造成患者就医感受较差、诊疗效果不好、成本-效益较低、医闹、纠纷、暴力事件等。

暴力伤医风险分析和评价是指结合专家咨询的结果和历史医患纠纷数据，根据医患纠纷易发的场所(不同科室的根据专业医疗风险、既往纠纷发生的频率、医务人员的结构和技能水平等因素)、人群(医务人员群体、患者群体)、病种(疾病的发展、转归、并发症、严重程度等特点划分病种，特别重视易误诊、来势凶险、死亡率高的疾病)等因素，划分不同风险层级。

2.3 提出风险管理建议，进行风险处置

根据评估的医患纠纷风险等级和可控性，分析存在的风险问题和薄弱环节，按照有效性、可行性和经济性等原则，提出风险管理建议，从而降低风险发生的可能性及减轻事件的影响。风险处置即选取最优的风险管理措施和方法，并予以实施的过程。风险处置的方法可以概括为回避风险(如面对不具有治疗相应疾病的患者时建议转诊、在相关证据不足以确诊时增加相应的检查等措施)、预防风险(如对医务人员开展沟通技巧培训、医德医风建设、针对情绪激动的患者提前做好警卫防护和预警、采取必要防护措施接诊有过医闹行为或暴力伤医行为的患者、就诊区域实行门禁与病例卡一卡通、杜绝无关人员入内、就诊区域设置一键报警功能、根本提升医疗质量和技术水平)、控制风险(如通过就诊过程视频监控规范医患双方的行为、提升医疗质量水平减少失误、规范和完善护理质量缓和医患紧张关系、制订相关暴力伤医风险应对预案)、自留风险(如签订知情同意书、下诊疗方案前提前征求患者意见建议，通过积极沟通，针对一些疾病采取新疗法、新药品提前与患者沟通可能带来的不良后果，降低患者预期)和转移风险(参加医疗责任保险、建立第三方调解机构、法律渠道解决)等。

2.4 风险管理工作的监管与动态再评估

医患纠纷风险评估的结果不是一成不变的，随着风险的改变以及相应风险处置措施的实施，之前评估的风险可能会过时。要及时对整个风险管理过程回顾和修正，且每次风险评估都应基于该事件上次的评估结论。因此，风险评估工作组应每季度或者每月开展暴力伤医风险评估，并对突发情况及时开展评估。如重大卫生政策发生调整、媒体对医疗纠纷事件的大幅报道甚至负面报道时，视情况启动暴力伤医风险评估。同时，必须明确院内风险管理审核职责，使得风险管理成为推动工作的助力而非阻力。

2.5 强化风险沟通，提升风险管理效能

在工作中要对医务人员进行医患沟通技巧培训和锻炼，增加医患之间必要的交流，化解患方疑虑，消除其不良情绪和可能产生的过激行为。同时，在整个风险管理过程的各阶段都要与医院外部和内部的利益相关者进行沟通，重视各利益相关方(政府、患者、医生、公众等)对风险的判断和看法，说明与风险本身有关的各种问题，如风险的类型、范围、时间、影响对象等。

2.6 医院内暴力伤医快速风险评估-分析流程图法示例

上述医院内暴力伤医风险评估的整体评估方案和流程，是面向某一阶段整个医院，并综合考虑社会、政策法规的综合性评估。为进一步方便暴力风险评估在日常工作中或是临床科室小范围内的应用，可探索采用分析流程图法开展快速简易评估，相应的指标和标准须经过论证和修订后予以应用，实施快速风险评估的启动条件为医务人员判断相应的疾病较棘手、患者情绪较不好、或者主观感觉上发现有相应苗头的情况。某医院尝试探索建立的快速风险评估流程图见图1。

图1 院内暴力伤医快速风险评估分析流程